Viikko 17

Tällä viikolla kirjoitusten teemana on terveyenhuollon rahoitus. Kirjoittajina ovat SDP:n puheenjohtaja Jutta Urpilainen, sosiaali- ja terveysvaliokunnan puheenjohtaja Juha Rehula, sekä Helsingin sosiaalijohtaja emerita Aulikki Kananoja.

---

Terveyspalvelut laaturemonttiin

Olen saanut puheenjohtajana kiertää eri puolilla Suomea ja tavata runsaasti ihmisiä. Yleisin murhe, jonka ihmiset tapaamisissamme minulle välittävät, on huoli terveyspalveluidemme tilasta. Yhä useammalla suomalaisella on henkilökohtainen kokemus siitä, että lääkäriin on vaikea päästä lääkäripulan takia. Tämä onkin ymmärrettävää, sillä noin miljoona suomalaista asuu alueella, jolla podetaan lääkäripulaa. Noin 60 terveyskeskusta Suomessa kärsii akuutista lääkärivajeesta. Viime syksynä esittämäni terveyskeskusten laaturemontti onkin yhä enemmän kuin tarpeen.

Osa terveyskeskuksistamme toimii todella hyvin ja niissä on käytössä monia hyviä toimintatapoja. Laaturemontissa onkin kyse juuri näiden hyvien toimintamallien levittämisestä niin, että voisimme tehdä terveyskeskuksistamme entistä parempia työyhteisöjä, jonne henkilökunta haluaa tulla töihin. Tarvitaan tiimityöskentelyä lääkärin ja hoitajan välillä, lisää työaikajoustoja, tehtävien tarkastelua ja erikoistumismahdollisuuksia.

Olen kevään aikana pohdiskellut myös terveydenhuoltomme rahoitusta. Kyse on erittäin merkittävästä asiasta. Suomessahan on kansainvälisesti poikkeuksellinen kaksikanavainen rahoitusjärjestelmä. Tämä tarkoittaa sitä, että meillä pidetään julkisin varoin yllä sekä julkista kaikkien käytettävissä olevaa terveydenhuoltoa että yksityistä terveydenhuoltoa tukemalla sitä Kela-korvauksilla. OECD on toistuvasti moittinut Suomen mallia ja esittänyt selvempää järjestelmää, jossa olisi puhtaasti erikseen julkinen ja yksityinen terveydenhuolto.

Olen vaatinut hallitusta selvittämään tämän kaksikanavaisen rahoitusmallin muuttamisen siten, että julkinen sektori ei enää tukisi yksityistä, vaan Kela-korvaukset vapautuisivat juuri julkisen terveydenhuollon kehittämiseen. Selvitys olisi tärkeää tehdä, eikä tyrmätä sitä suoraan perehtymättä asian eri puoliin. On nimittäin arvioitu, että monikanavaisuus johtaa tehottomuuteen, kustannusten pallotteluun ja vääriin taloudellisiin houkuttimiin. Lisäksi moni on vakuuttunut, että Kela-korvaukset nostavat palvelun hintaa.

Terveydenhuolto on pohjoismaisen hyvinvointimallimme kulmakivi. Niinpä meillä tulisikin olla rohkeutta keskustella avoimesti siitä, miten voimme pelastaa terveydenhuoltomme ja turvata tulevaisuudessa laadukkaat palvelut kaikille suomalaisille.

Hyvää kevättä toivottaen,

 Jutta Urpilainen

 kansanedustaja

 SDP:n puheenjohtaja

Terveydenhuollon rahoitus

Järjestelmien toimivuus mitataan jokaisessa yksittäisessä tilanteessa aina uudestaan ja uudestaan. Tarvitessamme meille tarjolla olevia palveluja, on kyse meille jokaiselle omakohtaisesta kokemuksesta. Mikäli tapahtuu virhe tai epäonnistuminen on se kohdalle sattuessaan sata prosenttinen. Järjestelmän näkökulmasta kyse on tilastoon merkittävästä tapauksesta, joka tutkitaan ja josta pyritään ottamaan oppia. Tapahtunutta ei tapahtumattomaksi saa.

Kyse on luottamuksesta. Me luotamme esimerkiksi siihen, että tarvitessamme terveyspalveluja, ne ovat ammattilaisten tekeminä saatavilla tasoltaan riittävinä oikea-aikaisesti. Meidän päättäjien tehtävänä ja vastuulla on, että palvelut ovat luottamuksen arvoisina olemassa.

Meidän terveydenhuoltomme palveluissa on rapautumisen merkkejä. Paljon työtä on viime vuosien aikana tehty akuuteissa tilanteissa paikallisella tasolla kuin sitten erilaisten hankkeiden ja lainsäädännönkin kautta valtakunnallisesti. On tapahtunut edistystä. Ongelmia on korjattu. Esimerkkinä voi käyttää - melkeinpä menestystarinaksi luokiteltavissa olevan hoitotakuu järjestelmän luominen muutama vuosi sitten. Leikkausjonot on saatu lähes poistettua - jonoja pidettiin "luonnollisina" terveydenhuoltoon kuuluvina - jonot on purettu. Kymmenet tuhannet ihmiset ovat saaneet avun omaan elämäänsä.

Yritystä on muutoinkin. Keskusteluakin aika-ajoin hyvinkin vilkkaasti. Puhuttaessa sosiaali- ja terveydenhuollosta ollaan toimialalla, jossa on aidosti eriäviä näkemyksiä mille perustoille asioita tulisi rakentaa. Näkemykset voivat olla hyvinkin ristikkäisiä ja toisaalta arkoja. Ilman keskustelua kuitenkaan harvoin syntyy tulevaisuuden kannalta onnsituneita ratkaisuja.

Rapautumisen merkit ovat siis olemassa. Paikallisesti pula terveyskeskuslääkäreistä on voinut halvaannuttaa palvelutarjonnan, mutta pääsääntöisesti esim. perusterveydenhuolto toimii edelleenkin hyvin - ja joka tapauksessa vallitsevia mielikuvia paremmin. Toisaalta niinkään ei ole, etteikö mitään siis oltaisi tehty. Samoinkuin ei ole niinkään etteikö suunnitelmissa ja valmistelussa olisi toimenpiteitä, joilla nykytilannetta pyritään parantamaan. Toivoa sopii, että riittävässä mittakaavassa tehtäviä ratkaisuja kyettäisiin tekemään ennemmin kuin on pakko - ennemmin kuin ajaudutaan ihan oikeaan kriisiin, jossa on sitten jo välttämättömyys ja pakko kyetä tekemään ratkaisuja.

Valmistelu- ja neuvottelupöydillä on uusi terveydenhuoltolaki. Tätä kautta pyritään madaltamaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välistä raja-aitaa. Tavoite on oikea. Hoitoa tulee kyetä antamaan oikeassa paikassa oikean tasoisena. Valmistelun ollessa vielä kesken (lakiluonnos on ollut lausuntokierroksella eli keskeisimmät sisällöt ovat tiedossa ja julkisia) tietää jokseenkin varmuudella sen, että suurin huomio ja suurimmat "intohimot" tulevat kohdentumaan hallinnollisiin järjestelyihin. Näin on aina ollut ja näin tulee olemaan. Alueet ovat siksi erilaisia, että yhteen yksittäiseen malliin meidän ei tule koko maata "puristaa". Toisaalta pitää kyetä päättämään siitä, että erikoissairaanhoidon väestöpohjat ovat riittäviä ja toisaalta siitä, että vastuita jaetaan myös alueiden välillä. On myös välttämätöntä, että rinnan terveydenhuollon hallinnosta päätettäessä huolehditaan ja päätetään myös sosiaalihuollon hallinnon rakenteista. Sosiaali- ja terveydenhuollon samansuuntainen "rakentaminen" on välttämätöntä.

Vähemmän kiinnostusta on herättänyt lakiluonnoksen sittenkin ehkä merkittävin uudistus. Toteutuessaan kaavaillulla tavalla jokainen meistä saisi itse valita hoitavan yksikön/lääkärin.  Tämä on periaatteellisesti iso asia, joka tulee ravistelemaan montaakin perinteistä tapaa tarjota palveluja. Toisaalta koko terveydenhuollon onnistuneen tulevaisuuden tae kuin sitten valinnanvapauden toteutuminen edellyttää, että pääsemme merkittävästikin etenemään tietojärjestelmien osalta. Valmistelussa on joitakin vuosia sitten päätetty valtakunnallinen ja Kelan toteuttama potilasrekisteri. Tämä työ ei ole käytännössä ihan helppo erilaisista tietoturvaan liittyvistä ongelmista puhumattakaan mutta välttämätön toteuttaa.

Julkinen terveydenhuolto vs yksityinen terveydenhuolto. Kyllä ja ei ja jotakin siltä väliltä. Oma vastaukseni on, että jatkossakin vastuu terveyspalvelujen järjestämisestä on ja tulee olla kunnilla ja viime kädessä valtiolla. Se miten käytännössä palvelut toteutetaan tulee olla mahdollistava. Ei ole itsestään selvää, että julkiset palvelut ovat parempia kuin yksityiset, mutta ei ole myöskään päinvastoin. Molempia tarvitaan.

Julkinen terveydenhuolto vs yksityinen terveydenhuolto. Eräs keskeisimpiä kysymyksiä on se, miten palvelut rahoitetaan. Meillä on käytössä ns. kaksikanavainen rahoitusjärjestelmä - toisaalta kunnat/valtio verotulojen/valtionosuuksien kautta, toisaalta Kela korvaa yksityisten terveyspalvelujen käyttöä. Onko tämä malli mahdollinen tilanteessa, missä mietimme miten tulevaisuudessa rahoitamme ja resurssoimme sosiaali- ja terveyspalveluja? Minulle nykyinen rahoitusmalli, omista ongelmistaan huolimatta sopii. Samalla kuitenkin totean että pitäisi selvittää, onko nykyinen rahoitusjärjestelmä se jolla jatkamme. On arvioitava ja selvitettävä kaksikanavaisen mallin hyvät ja huonot puolet, ja tarvittaessa kyettävä tekemään myös päätöksiä.

Tärkeintä eivät ole mallit ja organisaatiot vaan se, että tarvitessamme palveluja - ne olisivat saatavilla. "Maksajan" näkökulmasta vielä niin, että ne olisivat laadukkaita ja vaikuttavia kustannuksiltaan kohtuullisesti tuotettuina. Aivan keskeistä on myös se, että kykenisimme luomaan tavoitteellisen kuvan siitä, millaisen tulevaisuuden me haluamme, jonka jälkeen etenisimme määrätietoisesti kohti tavoitetta. Päätöksiä on aina helpompi tehdä ennemmin kuin on pakko. Mainettaan parempi terveydenhuoltomme ansaitsisi sen.

 Juha Rehula

 Kansanedustaja,

 Sosiaali- ja

 terveysvaliokunnan

 puheenjohtaja

Hyvinvointipoliittisia näkökohtia terveydenhuollon rahoituksesta

Terveydenhuollon rahoitusjärjestelmä ei ole vain terveydenhuollon asia. Se kytkeytyy monin tavoin hyvinvointipolitiikan kokonaisuuteen, kunnalliseen sosiaalipolitiikkaan ja sosiaalihuoltoon. Hyvinvointipolitiikan perustarkoitus on se ylin päämäärä, jota järjestelmää koskevien ratkaisujen - myös rahoitusmuotojen - tulisi toteuttaa. Hyvinvointi on sitä, miten ihminen ja yhteisö voivat. Palvelut ovat välineitä tämän tavoitteen saavuttamiseksi.

Lähdetäänpä perusasioista: mitä varten terveydenhuolto, sosiaalihuolto ja  hyvinvointipolitiikka kokonaisuudessaan ovat olemassa? Sosiaali- ja terveydenhuollon tarkoituksena on luoda edellytyksiä hyvälle terveydelle ja toimintakyvylle, ehkäistä sairauksia ja sosiaalisia ongelmia, parantaa sairauksia, vähentää sosiaalisia ongelmia ja vahvistaa ihmisten sosiaalista toimintakykyä. Nykyisen käsityksen mukaan myös turvalliset ja eheät yhteisöt aikaan saavat hyvinvointia. WHO:n klassinen määritelmä sisältää käsityksen terveydestä ei vain sairauksien puuttumisena, vaan monialaisena toimintakykynä ja hyvinvointina. Näitä tarkoituksia myös sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusjärjestelmän ja resurssien kohdentamisen tulisi edistää.

Lähivuosien keskeiset terveyspolitiikan ja koko hyvinvointipolitiikan haasteet liittyvät ikääntyvien ihmisten toimintakykyyn, mielenterveysongelmista kärsivien monialaiseen tukemiseen, päihdeongelmien hoitoon ja erilaisista toimintarajoituksista kärsivien ihmisten kuntoutumisen tukemiseen. Nämä tehtävät eivät onnistu yksittäisin tempuin. Tarvitaan sosiaali- ja terveydenhuollon - ja monien muiden toimintojen - nivomista yhteen yksilöllisesti ja kunkin ihmiset olosuhteet huomioon ottaen, usein aikaa vievien prosessien avulla ja myös lähiyhteisöjä tukien.

Jos terveydenhuoltoa kehitetään tavaramarkkinoiden suuntaan, jos mahdollistetaan ja rohkaistaan yksittäisten parantamistuotteiden hankintaa mistä hoitotehtaasta milloinkin, saadaan kyllä syntymään paljon suoritteita ja korkeita kustannuksia. Sen sijaan epävarmaa on, syntyykö vaikutuksia yksittäisten ihmisten tai koko väestön hyvinvoinnissa.

Hyvinvointipolitiikan tarkoituksena ei ole tuottaa paljon suoritteita, vaan tuottaa terveyttä ja hyvää sosiaalista pärjäämistä, turvallisuutta ihmisten ja yhteisöjen elämään. Tämän vuoksi kaikkien terveyteen käytettävissä olevien voimavarojen suuntaaminen perusterveydenhuollon vahvistamiseen on tärkeätä. Perusterveydenhuollon yhteistyö sosiaalihuollon, opetustoimen, liikunnan ja kulttuurin kanssa synnyttää lähestymistapoja, jotka ehkäisevät sairauksia ja sosiaalisia vaikeuksia ja vahvistavat ihmisten omaa huolenpitoa terveydestään ja hyvinvoinnistaan. Laaja-alaisesti ihmisten terveyttä lähestyvä ote tuottaa paikallistasolle monialaista tietoa väestön elinoloista  terveys- ja sosiaalipalvelujen parantamisen pohjaksi. Parhaimmillaan se kasvattaa myös kunnan elinvoimaa.
 
Kunta ei ole palvelutehdas, vaan yhteisvastuun organisaatio. Yhteisvastuuta on vaikea toteuttaa kilpailun ja markkinoiden logiikalla.  Terveydenhuolto tarvitsee sellaisen rahoitusjärjestelmän, joka rohkaisee ehkäisevää lähestymistapaa ja vahvistaa hyvinvointiin vaikuttavien toimintojen yhteistyötä. Tämä ei toteudu nykyisen monikanavaisen järjestelmän avulla, joka hajottaa käytettävissä olevia voimavaroja yksittäisten "hoitotavaroiden" hankintaan ja edistää tällä tavoin yksipuolisesti sairauksiin ja ongelmiin kohdentuvaa toimintapolitiikkaa.

Aulikki Kananoja

Helsingin sosiaalijohtaja emerita,
sosiaalialan ja kunnallisen sosiaalipolitiikan asiantuntija