Perheterapian seminaarityö: PSYKOOSIPOTILAAN PERHEKESKEINEN HOITO AVOHOIDOSSA

 

1. MOTIIVI SEMINAARITYÖN AIHEELLE

Potilaan kokemukset ja mielikuvat elämästä, ympäristöstä tapahtuneista ja tapahtumattomista asioista vaikuttavat oleellisesti ajankohtaiseen tilanteeseen. Kuten ne myös vaikuttavat tulevaisuuteen ja siihen miten kukin ongelmaksi muodostunut tilanne ratkeaa.

Samoin ajattelen olevan terapeutin suhteen. Se millaisen teorian ja käytännön menetelmät jotka terapeutti valitsee avuksi työssään on yhteydessä siihen mitä hän on ihmisenä ja miten elämänsä elänyt ja kokenut. Ajattelen, että jos valitsemme itselle hyvin vieraan tavan tehdä työtä tai että omat periaatteet ovat hyvin ristikkäin opitun teorian kanssa ei ole mahdollista onnistuneesti saavuttaa työlle asettamiamme vaatimuksia.

Perheiden kanssa työskentelyn olen kokenut hyvin tuloksellisena ja tarpeellisena. Samoin syntyneisiin ongelmatilanteisiin puuttuminen nopeasti ja terapeuttisesti tuntuu ensiarvoisen tärkeältä. Sanonta " Kun asia pitkittyy, se mutkistuu" tuntuu pätevän erinomaisen hyvin. Olen työskennellyt akuutisti psykoosiin sairastuneiden potilaiden ja perheiden kanssa pari vuotta vastaanotto-osastolla ja viimeiset neljä ja puoli vuotta psykoosityöryhmässä ( ET ) Kuopion Mielenterveyskeskuksessa.

Ryhmätyöskentely psykoosiin sairastuneiden ja heidän omaistensa kanssa on tuntunut sopivan hyvin. Psykoosiin sairastuminen tuntuu usein katastrofilta, jossa potilaat ja perheenjäsenet pelkäävät tuhoutuvansa. Heidän auttamisekseen tarvitaan monet silmä- ja korvaparit kuulemaan ja näkemään asioita ja ilmiöitä sekä miettimään syntyneisiin ongelmiin ratkaisuja.

Seminaarityöhöni olen ottanut sellaista teoreettista tietoa ja käytännön menetelmiä, jotka olen kokenut ja havainnut omassa työssäni hyväksi ja käyttökelpoiseksi. Sekä jonkin verran eettistä ja moraalistakin pohdiskelua ihmisenä olemisesta, elämästä ja niihin ammattihenkilönä suhtautumisesta. Ajattelen, että ammattihenkilöinä emme voi olla juuri muuta kuin mitä pohjimmiltaan olemme yksityishenkilöinä. Oma minä, tapa ajatella ja arvostus eri asioita kohtaan näkyy työssämme halusimme tai emme.

TOTUUDEN SANAT

Totuuden sanat eivät ole kauniita
kauniit sanat eivät ole tosia.
Hyvä ihminen ei todistele
joka todistelee ei ole hyvä.
Viisas ei kokoa varastoon
hänellä on ylenmäärin.
Kun hän on antanut omastaan muille
niin hänellä on enemmän kuin ennen.

Tao Te Ching

2. AJATUKSIA IHMISKÄSITYKSESTÄ

Elämällä elämäänsä ihminen kirjoittaa oman tarinansa. Hän on oman tarinansa keskushenkilö. Häntä voidaan ymmärtää parhaiten, jos ollaan valmiit menemään mukaan hänen tarinaansa. Tämä merkitsee sitä, että hoitoa antavalla henkilökunnalla pitäisi olla avoimmuutta jokaisen ihmisen yksilölliselle tarinalle, jota ei voi hallita etukäteen ammatillis-teoreettisesti ( Yleisen ihmiskäsityksen suhde lääkintäetiikkaan, Martti Lingvist, Sosiaaliläketieteellinen Aikakausilehti 1988: 25:184-189, 1 ).

Ihmisen tarinan ei tarvitse olla onnellinen - sankarillisuudesta puhumattakkaan. Pääasia on, että se on hänen oma tarinansa - ja että siinä on joki juoni - mieli, joka tekee tarinasta tärkeän ja antaa sille sisäisen hahmon ( 1 ).

Hoidon keskeisenä tehtävänä on suojella potilaan ihmisyyttä, ehkäistä siihen kohdistuvaa uhkaa ja auttaa potilasta oman ihmisyytensä toteuttamisessa. Tällöin kaiken keskipisteenä on ihmisarvo. Kulttuurimme perinteessä on valtaosin pidetty kiinni siitä, että ihmisarvo on ehdoton, jakamaton ja kaikille yhtäläinen. Ajatellaan, että varsinkin terveydenhuollossa on vaalittava ihmisarvoa silloinkin, kun muissa yhteyksissä ihmiset laitetaan erilaisiin arvojärjestyksiin ulkoisten kriteerien perusteella. Siksi on erittäin arveluttavaa, jos hoitojärjestelmiin tuodaan sellaisia suoritusperiaatteita joiden mukaan potilaita luokitellaan onnistuneisiin ja epäonnistuneisiin, hoitomyönteisiin ja hoitokielteisiin sekä syyttömästi ja omasta syystään sairastuneisiin ( 1 ).

Potilaan itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen on ensiarvoisen tärkeää. Itsemääräämisoikeuden pohja on hyvin arvokas eettisesti. Se perustuu ajatukseen, jonka mukaan jokainen ihminen on vapaa yksilö ja oman elämänsä paras asiantuntija. Mikä merkitsee sitä, että jokaisen ihmisen tulisi saada tietää oman elämänsä keskeiset päätökset ja että hänet tulisi ottaa mukaan yhteistyöhön häntä itseään koskevissa asioissa. On todennäköistä, että potilas kokee olonsa turvallisemmaksi, on aktiivisempi ja yhteistyöhaluisempi, jos hän voi olla varma siitä, että hän saa hoidon aikana tietoonsa kaikki olennaiset sairauteensa ja hoitoonsa liittyvät asiat ( 1 ).

 

3. UUSIEN JA UUSIUTUVIEN PSYKOOSIEN HOIDON
PERIAATTEET

Mielestäni valtakunnallisen Skitsofrenian tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen kehittämisohjelman lopputuloksena syntynyt Skitsofreniaan sairastuneen hoito ja kuntoutus - Hoitomalliin on onnistuttu kokoamaan psykoosien hoidon ja kuntoutuksen tärkeät periaatteet. Käsittelen tässä tarkemmin tarpeenmukaisuutta ja vuorovaikutuskeskeistä ajattelua.

3.A. TARPEENMUKAISUUS:
* Hoitotoiminnat suunnitellaan siten, että ne parhaalla mahdollisella tavalla vastaavat potilaan ja hänen lähiympäristönsä todellisia, muuttuvia tarpeita ( Lääkintöhallitus julkaisuja 103, Skitsofreniaan sairastuneen hoito ja kuntoutus 2 ).
* Sekä diagnostiikkaa että hoitoa hallitsee joustava ja kokonaisvaltainen, eri näkökulmia huomioiva ote. Kaikissa hoitotoiminnoissa on tiedostettava hoidon prosessiluonne ja vältettävä rutiininomaisiin putkiin joutumista ( 2 ).
* Tutkimusta ja hoitoa hallitsee psykoterapeuttinen asenne. Tämä merkitsee pyrkimystä ymmärtää, mitä potilaalle ja hänen perhe- ja/tai muun ympäristönsä ihmisille on tapahtunut ja tapahtuu ( 2 ).
* Tarvittavat hoidot toteutetaan keskenään integroidusti niin, että ne tukevat toisiaan eivätkä ole toisilleen haitaksi. Tämä koskee yhtä hyvin psykoterapiaa ja lääkehoidon välistä suhdetta kuin erilaisten psykoterapiamuotojen, esim. perhe- ja yksilöterapian toisiinsa yhdistämistä. Yhteistyö eri henkilökuntaryhmiin kuuluvien ja eri työpisteissä työskentelevien kesken on tässä erityisen tärkeää ( 2 ).
* Työn tuloksia ja kulkua on jatkuvasti seurattava. Ainoastaan jatkuvasti tarkkailemalla "kättemme työtä", opimme milloin teemme oikein ja milloin väärin. Työkyvyn säilyttäminen edellyttää oman työn tarkastelua uusista näkökulmista, pyrkimystä kaavamaisista tapauskohtaisiin, luoviin ratkaisuihin ( 2 ).


3.B. VUOROVAIKUTUSKESKEINEN AJATTELU:
* Potilaan mukaan ottaminen häntä koskeviin tilanteisiin. Tutkivaan tilanteen selvittelyyn osallistuminen ei lisää potilaan kuormitusta, vaan jäsentää ja siten helpottaa sitä. Silloin kun yksilön on vaikea hahmottaa ympärillään olevaa todellisuutta, hänen pitämisensä mukana auttaa häntä ja meitä ymmärtämään paremmin mistä on kyse ( 2 ).
* Perheiden ( ja ystävien sekä muiden potilaille tärkeiden ihmisten ) mukanaolo ja säännönmukainen tapaaminen heti intensiivisestä alkutilanteen selvittelystä lähtien. Mieluiten niin, että potilas on itse läsnä tilanteissa. Useimmiten tällaisella yhteistilanteella on regressiota vähentävä vaikutus: potilaan käyttäytyminen tulee järjestäytyneemmäksi kuin häntä yksin tavatessa. Samalla myös perheen jäsenet saavat alusta alkaen jäsentävää tukea, joka vähentää heidän omaa hämmennystään ja ahdistustaan ( 2 ).
* Vuorovaikustuskeskeinen tarkastelutaso ja vuorovaikutustapahtumien merkitys korostuu voimakkaasti psykooseissa. Niiden riittävä tutkiminen on ensisijaisessa asemassa hoitosuunnitelmia tehtäessä. Tältä tasolta tarkasteltaessa psykoosi usein lakkaa olemasta meille käsittämätön häiriö ja saa mielekkäitä, vuorovaikutuskokonaisuuteen liittyviä merkityksiä. Uudet havainnot muokkaavat jatkuvasti hypoteeseja, joiden pitävyys havaitaan ajankuluessa. Usein ristiriitaiset havainnot saattavat olla pohjana kokonaan uuden hoidollisen näkökulman tavoittamisella ( 2 ).


4. SYSTEEMITEORIA JA PERHEKESKEINEN HOITO

Psykiatriseen tutkimukseen ja käytäntöön systeeminen näkökulma on tullut erityisesti perheterapian yleistymisen mukana. Kokonaisuus on enemmän kuin osiensa summa, yksilön normaalia ja patologista käyttäytymistä ei voi ymmärtää perusteellisesti ilman ajankohtaisen vuorovaikutuskokonaisuuden, esimerkiksi perhetilanteen huomioonottamista. Yhtävarmasti kuin yksilön oireilu on hänen henkilökohtaisen historiansa määräämä, on se myös osa hänen ajankohtaista vuorovaikutuskenttäänsä, jollei vielä ensi kertaa ilmaantuessaan, niin ainakin se sellaiseksi muuttuu ajan mukana, elämän jatkuessa ( Skitsofrenian hoito, Systeeminen näkökulma skitsofreniaan, Dos. Viljo Räkköläinen, Suomen Akatemian julkaisuja 6/1987, 3 ).

Kohdatessamme potilaita ja heidän perheitään, on olennaisin tavoite saada kaikki, sekä yksilö- että vuorovaikutuspsykologiset voimavarat tukemaan paranemista. Psykoosissa on sekä yksilön, että perheen tasolla kyse käsittämättömästä tapahtumasta. Tämä selittämätön kohta on kuin tyhjiö, se " imaisee " hyvin nopeasti jonkin selityksen. Luoksemme tulevat ihmiset ovat ymmällä, huolissaan ja ahdistuneita. He etsivät selitystä, joka vapauttaisi epävarmuudesta ( Uuden skitsofreniapotilaan kohtaaminen, Klaus Lehtinen, 3 ).

Yleensä on niin, että asiakkailla meidän luokse tullessamme on ainakin ajatus siitä, että kyseessä on sairaus. Sairaus on kulttuurissamme "biologisesti" ymmärretty ilmiö, johon lääketieteen magiaan perehtyneillä mystikoilla on ihmeelliset parantavat lääkkeensä. Erityisesti pitkittyneissä tilanteissa, joissa hoitoon hakeutuminen on viivästynyt, joudumme vastakkain tämän kulttuurisidonnaisen selityksen kanssa. Tällöin hoitotilanteissa tarvitaan uudelleen määrittely. Tyhjän kohdan täyttänyt selitys on saatava pois, epävarmuuden tilanteeseen pitäisi päästä takaisin. ( Klaus Lehtinen, 3 )

Tavatessamme potilaita ja heidän perheitään korostuu erityisen voimakkaasti se, että vuorovaikutusverkostossa jokainen tapahtuma on viesti. Annamme monenlaisia viestejä ja selityksiä, ennenkuin olemme sanoneet sanaakaan. ( Klaus Lehtinen, 3 )

Potilaille ja perheille on tärkeää viestittää, ettei psykoosi synny itsestään , "tyhjistä seinistä". Olisi luotava sellainen tilanne, jossa paranemista parhaiten tukevan selityksen löytäminen on mahdollista. On suhtauduttava avoimen ihmettelevänä ajankohtaisiin ja ajankohtaisena säilyneisiin elämäntapahtumiin. Me tavallaan lainaamme heille varmuutta ja luottavaisuutta, jotta he paremmin sietäisivät tyhjiön olemassaolon. Ryhmätyöskentely auttaa tällaisen varmuuden saavuttamisessa. Se ei ole tekoihin ja päätöksiin perustuvaa varmuutta, vaan yhteistä luottavaisuutta vielä tuntemattoman ratkaisun löytämisestä. Käytämme hyväksemme kaikkea tietoa ja ymmärrystä, mikä meillä on elämästä sekä yksilö- ja vuorovaikutuspsykologian alalta ( Klaus Lehtinen, 3 ).

5. PSYKOOTTINEN POTILAS JA HÄNEN PERHEENSÄ AVOHOIDOSSA

Akuutti psykoosi on hämmentävä ja vaikea kokemus sekä siihen sairastuneelle että hänen omaisilleen. Psykoottisen ajatusmaailman käsittämättömyys ja sairaan outo käytös herättävät pelkoa ja usein myös häpeää ja syyllisyydentunteita omaisissa. Terveydenhuollon toiminta tai toimimattomuus vaikuttaa siihen, miten potilas itse ja hänen omaisensa asennoituvat psyykkiseen sairauteen, sen tutkimukseen, hoitoon ja kuntoutukseen. Tällä taas on merkitystä sekä yksilölle että yhteiskunnalle, elämänlaadun kysymyksistä aina kansantalouteen saakka ( Akuutin psykoosipotilaan avohoito ryhmässä yhteistyönä perheen kanssa, Vartiainen, Kalliokoski, Riikonen, Jääskeläinen, Lääkärilehti 6/89, 4).

Pohjois-Savon mielisairaanhuoltopiiri osallistui valtakunnalliseen skitsofrenian tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen kehittämisohjelmaan. Piirin omassa alueellisessa projektissa kiinnitettiin huomiota akuuttien psykoottisten potilaiden nopeaan ja avohoidossa tapahtuvaan perusteelliseen tilanteen arviointiin ja hoidon käynnistämiseen. Avohoidon onnistumisen edellytys on tiivis yhteistyö omaisten kanssa perhettä tukien unohtamatta biolääketieteellistä hoitoa ( 4 ).

Jo suunnitteluvaiheessa toiminta nähtiin mahdolliseksi vain työryhmän avulla. Työryhmä aloitti toimintansa lokakuussa 1986, aluksi nelijäsenisenä. Viimeiset neljä vuotta ryhmässä on ollut kolme pysyvää työntekijää (psykiatri, psykologi ja psykiatriaan erikoistunut sairaanhoitaja) paitsi lomien aikana muutamia sijaisia. Työryhmälle on työskentelyn kuluessa muodostunut tärkeitä ja keskeisiä periaatteita, jotka muodostavat peruspilarit onnistuneelle hoidolle. Potilaan ja perheen kanssa työskentely tapahtuu nopeasti, aktiivisesti ja terapeuttisesti, vastaanottoaikaa vartaan tunti perhettä kohti. Heti alusta tarkoituksena on luoda elävä vuorovaikutussuhde kaikkiin perheenjäseniin. Työryhmällä on vastuu toiminnan rakenteesta työrauha, ryhmän saavutettavuus ja ryhmänjäsenten pysyvyys. Aikataulun pitävyys ja luotettavuus on olennaista. Potilaan, perheen ja työtekijöiden fyysinen turvallisuus on varmistettava ( 4 ).

Perusinstrumenttina on keskustelu kaikkien mukana olevien perheenjäsenten kanssa. Yhdessä tutkitaan mikä sai perheen lähtemään liikkeelle, miten eri perheenjäsenet näkevät tilanteen ja siihen vaikuttaneet asiat, millaisena he näkevät itsensä ja perheensä ja suhteet siinä. On tärkeää olla leimaamatta ketään etukäteen, kuunnella ja kuulla kaikkia mukanaolevia ( Akuutin psykoosin hoito psykoosityöryhmässä avohoidossa, Vartiainen, Kalliokoski, Riikonen, Pro Nursing 1991, Turku, 5 ).

Kun hoidolliset toimenpiteet ja tapahtumat perustuvat potilaan ymmärtämiselle, voidaan työskentelyn myötä saada liikkeelle juuttunut kehitys, joka mahdollistaa uusien ongelman ratkaisumallien löytämisen potilalle ja perheelle. Perhekeskeinen työskentelytapa vähentää projektioiden syntymistä, kun asianomaiset ovat alusta alkaen koko ajan läsnä ja aktiivisesti mukana ( 5 ).

Työkaluina keskusteluissa ovat osoittautuneet hyödyllisiksi sirkulaarinen haastattelu, reflektoivat kysymykset, tilanteesta syntyvät hypoteesikysymykset, empaattinen ymmärtäminen, ymmärtävä kuunteleminen, täydentävät tunnereaktiot ja huumori. Todellisuuden tajua vahvistaa se, ettei työryhmä suostu lukemaan ja tietämään ajatuksia. Sen sijaan potilaan ja perheen kertomien asioiden synnyttävät mielikuvat ryhmänjäsenten mielissä ovat yhteisen tarkastelun kohteena ( 5 ).

Työryhmän voima on yhteistyö, vastuun jakaminen ja sen yhdessä kantaminen. Se on mahdollista vain silloin, kun ryhmä luodaan niin, että jokainen jäsen tulee siihen omasta halustaan ja sitoutuu ryhmän viitekehykseen ja toimintatapaan. Ryhmän jäsenten erilaiset koulutukset antavat monipuolisia näkökulmia ja näkemyksiä, joista syntyy teoreettista tukea käytännön työlle ( 5 ).

6. EMPATIA JA AMMATILLISUUS

Empatia voidaan yhdeltä kannalta luonnehtia ihmisen kyvyksi eläytyä aidosti toisen ihmisen kokemuksiin. Empatian kautta tapahtuu oivaltamista, kaksisuuntaista ymmärtämystä ja luottamuksen kasvua.Vaarana on, että hoitava henkilökunta samaistuu täydellisesti potilaansa maailmaan ja tulee sillä tavalla temmatuksi siihen tunnekuohuun, avuttomuuteen ja kaaokseen, minkä vallassa potilas on. Se ei tietenkään ole kenenkään etu , koska auttajan on säilytettävä erillisyytensä ja toimintakykynsä. Kun aidon empatian kautta hoitoa antava henkilö potilaan rooliin eläytyen liikkuu tämän elämysmaailmassa, on tärkeää, että hän selkeästi tiedostaa olevansa läsnä myös ammattilaisena. Hänen ammatillinen osaamisensa ei ole hävinnyt minnekään vaan on hänen käytössään ( 1 ).


7. PSYKOOSI JA ASIANTUNTIJA

Psykoosi on tilanne, jossa nykytodellisuus korvautuu sisäisellä todellisuudella, realiteettitaju pettää, "psykologia", katoaa. Psykoottinen ei pysty hahmottamaan ympäristöään niin, että me voisimme ilman erityisiä ponnistuksia ymmärtää häntä. Tämä tarkoittaa sitä, että tilanteen hahmotuksen on tapahduttava työntekijän toimesta, hänen on "lainattava " psykologiansa ( Akuutin psykoosin systeemianalyyttinen hoito, Klaus Lehtinen, Viljo Räkköläinen, moniste, 6 ).

Asiantuntijan tehtävä on tutkia ja kertoa käsityksensä tilanteesta, selventää tilannetta. Hoitoprosessin kulkua voidaan verrata vaikkapa kartoittajan ja maanomistajien väliseen yhteistyöhön, jossa paikkakuntalaiset tuntevat seudun ja kartoittajalla on taitoa sijoittaa paikat oikeaan suhteeseen toisiinsa nähden. Jos vielä ajattelemme, että seutu on sumuinen ja paikkakunnalla ei ole ollut kunnon suunnistuvälineitä, alkaa kuvaus muistuttaa psykoottisen potilaan kokemaa tilannetta.. Karttaa tehdessään kartoittaja saattaa huomata outoja valkeita läiskiä kartallaan tai omituisia tapoja kulkea paikasta toiseen kiertäen jotakin kohtaa ilman näkyvää syytä. Tällaisen kiertotien takana voi olla jokin paikkakuntalaisten tietämä, mutta mahdollisesti jo unohtunut syy. Ilman kartoittajan ja paikkakuntalaisten yhteistyötä tilanteen selvittäminen ei ole mahdollista. Terapeuttinen prosessi on samankaltainen, asiantuntija osaa havaita sellaisia ilmiöitä vuorovaikutuskentässä, joille siinä elävät ovat sokeita ja jotka olennaisesti saattavat vääristää heidän kuvaansa siitä ( 6 ).

HYVÄKSI HAVAITTUA TEKNIIKKAA

Vuosien käytännöntyön kokemuksen kautta on löytynyt runsaasti käyttökelpoisia tekniikoita ja menetelmiä. Työryhmätyöskentelyn yhtenä tärkeänä antina on ollut keskustelut ryhmänjäsenten kanssa kulloisistakin työtavoista. Otan esille joitakin päivittäin työssä esiintulevia käyttökelpoisia menetelmiä,joita pyrin valaisemaan käytännön esimerkeillä.

7. A. Hypoteesit

Hypoteesien kehittely terapeuttisena asennoitumisena merkitsee sitä, että terapeutti pyrkii jatkuvasti etsimään selityksiä havaitsemilleen ilmiöille ja tapahtumille. Hän etsii yhteyksiä havaintojensa, perheen kertomusten, omien kokemustensa ja aiempien tietojensa välillä koettaen muotoilla hypoteesin, joka selittäisi ilmiön, jota hän haluaa ymmärtää ( Interventiivinen haastattelu, Karl Tomm, 7 ).

Se onko terapeutti suuntautunut sirkulaaristen tai lineaaristen hypoteesien tekemiseen vaikuttaa oleellisesti haastattelussa tehtävien kysymysten muotoon. Koska sirkulaariset kysymykset tuovat tavallisesti paljon enemmän terapeuttista potentiaalia kuin lineaariset kysymykset, kannattaa terapeutin erityisesti kehittää taitojaan muodostaa sirkulaarisia hypoteeseja ( 7 ).

Kuopion psykoosityöryhmässä ennenkaikkea tilanteista syntyneet hypoteesit ja niiden esille ottaminen potilaan ja perheen tarkasteltavaksi välittömästi on tuntunut tärkeältä. Joskus hyvinkin hennot ja aavistuksen omaiset hypoteettiset ajatukset ovat saattaneet viedä tilannetta askeleen eteenpäin.

Kyseessä seitsen henkinen perhe, ip 26v mies. Äidin ja pojan välinen tiivis suhde oli huomattavissa. Kysyimme istunnossa mukana olleelta veljeltä; "Mitä luulet, miten vanhemmat pärjäävät keskenään, kun veljesi muuttaa omaan asuntoon?". Välittömästi äiti sanoi; "Jos X muuttaa pois hänkin muuttaa".

Samalla hän kyyneltyi ja katsoi mieheensä. Kysyimme haluaisivatko vanhemmat tulla kahdenkeskiselle ajalle, johon vanhemmat olivat halukkaita ja ip sanoi; "Minulla ei ole mitään sitä vastaan ja se on varmaan tarpeellista".

7. B. Sirkulaarisuus

Sirkulaarisuus on terapeutin asennoitumista, joka vaatii muutaman selvennyksen. Sirkulaarisuuden periaate sellaisena kuin Milanon työryhmä sen alunperin kuvasi, on johtanut melkoiseen sekaannukseen, ja erilaisiin tulkintoihin. Sekaannus näyttää johtuvan siitä, ettei tehty selvää eroa havaitun systeemin (perheen) sirkulaarisuuden ja havaitsevan systeemin ( terapeutti ja perhe yhdessä ) sirkulaarisuuden välillä ( 7 ).

Karl Tomm (Interventiivinen haastattelu ) rajaa sirkulaarisuuden koskemaan vuorovaikutusprosessia terapeutin ja perheen välillä. Jonka mukaan sirkulaarisuus viittaa terapeutin aktiiviseen havainnointiprosessiin, jossa hän jatkuvassa vuorovaikutusprosessissa perheen kanssa muuttaa omia käsityksiään perheen tilanteesta.

Voidaan eroittaa kaksi sirkulaarisen asennoitumisen muotoa;

7.B.a. HUOLEHTIVAINEN sirkulaarisuus, joka perustuu luonnolliselle inhimilliselle rakkaudelle. Siinä terapeutti kiinnittää huomionsa asiakkaan reaktioihin, jotka auttavat häntä olemaan aidosti supportiivinen asiakkaan autonomisen kasvun ja kehityksen suhteen. Asiakkaat kokevat terapeutin taholta lämmintä ymmärtämystä ( 7 ).

7.B.b. PAKOLLINEN sirkulaarisuus, pohjautuu pakottamiselle. Tällöin terapeutti omaksuu sirkulaarisen asennoitumisen "välttämättömästä pakosta", koska uskoo, että hänen täytyy tehdä niin ollakseen hyvä kliinikko. Terapeutti kiinnittää huomiota valikoivasti niihin asiakkaiden reaktioihin, jotka auttavat häntä olemaan kliinisesti tehokas. Asiakkaat saattavat kokea tässä yhteydessä terapeutin taholta epäsensitiivisyyttä ja tunkeilevaisuutta ( 7 ).

Huolehtivainen sirkulaarisuus on mielestäni toteutunut omassa työssämme. Perhehaastattelutilanteen kariutuminen saattaa syntyä pelkästään siitä, ettei ole riittävän tiiviisti kuultu ja nähty juuri siinä tilanteessa näkyviä ja aistittavia ilmiöitä ja tapahtumia. Tiukasti terapeutin oman ajatuksen "junnaaminen", ilman että se osuu sen hetkiseen tilanteeseen saattaa lukkiuttaa ilmapiirin ja jolla saatetaan väheksyä perheenjäsenten omaa ymmärrystä asioihinsa nähden.

Työttömäksi yllättäen joutunut mies, joka kärsi unettomuudesta, masennuksesta ja epäluuloisuudesta lähetettiin työterveyshuollosta ET- ryhmän vastaanotolle. Keskusteluissa tuli esille miehen ylimitoitettu huoli perheen tilanteesta ja epäluuloisuus esim. työnantajaa kohtaan. Vaimo valitti miehen olevan vetämätön ja hän oli pettynyt siitä etteivät he olleet vuosikausiin käyneet missään kahdestaan. Vaimo puhelias, mies puhumattomuuteen vaipuva ja väistyvä. Perheen nuorin lapsi leikki tunnin aikana rauhallisesti lattialla, mutta kokoajan pitäen kontaktia isään. Isä vastasi lapsen lähestymiseen adekvaatisti ja rakenteli keskustelun lomassa leegoilla lapsen kanssa. Totesimme isälle ja lapselle; "Näyttää siltä, että olette leikkineet ennenkin yhdessä". Johon vaimo välittömästi reagoi sanoen; "Isä on Villelle kaikki kaikessa varsinkin nyt kun on työttömänä on aikaa olla lapsen kanssa". Mies sanoi, että Villellä on hyvä mielikuvitus, jota on mielenkiintoista seurata. Myönteistä "eloa" perheeseen syntyi välittömästi.

7.C. NEUTRAALISUUS

Neutraalisuus on haastatteluperiaate, joka on vaikea käsittää, sillä tarkkaan ottaen terapeutin on fyysisesti läsnä olevana mahdotonta säilyä absoluuttisesti neutraalina. Sillä hetkellä kun toimii, ei voi olla neutraali suhteessa tuohon nimenomaiseen toimintaan; käyttäytyminen vahvistaa itse itsensä. Edes "toiminnasta" pidättäytyminen ei ole neutraalia ( 7 ).

Näistä vaikeuksista huolimatta neutraalisuus on erittäin tärkeä ohjenuora systeemisessä terapiassa. Neutraalisuuden säilyttäminen haastattelussa merkitsee, että terapeutti kiinnostuu kaikesta sellaisena kuin se tapahtuu tässä ja nyt. Neutraalisti asennoitunut terapeutti ei väitä tietävänsä mikä on totta, mikä ei, mikä on hyödyllistä ja mikä ei. Terapeutti välttää liittoutumista kenenkään perheenjäsenen kanssa ( 7 ).

Voidaan erottaa useita neutraalisuuden variaatioita;

7.C.a. VÄLINPITÄMÄTÖN neutraalisuus, on puhtain muoto. Terapeutti kiinnittää huomionsa ja hyväksyy kaiken yhtäläisellä kiinnostuksella. Näin terapeutti saattaa viestiä perheelle, ettei hän huomioi heitä ainutlaatuisina inhimillisinä olentoina ( 7 ).

7.C.b. HYVÄKSYVÄ neutraalisuus, suuntaa terapeutin huomioimaan enemmän yksilöitä persoonina ja hyväksymään heidät ihmisinä, olivatpa he millaisia tahansa. Tässä suhteessa "huolehtiva sirkulaarisuus" ja "hyväksyvä neutraalisuus" tukevat ja vahvistavat toisiaan ( 7 ).

7.C.c. POISSAOLEVA neutraalisuus ilmenee, jos terapeutilla on vaikeuksia hyväksyä toiset olematta samaa mieltä heidän kanssaan. Tämän seurauksena terapeutti asettuu metapositioon ja jää etäiseksi ( 7 ).

7.C.d. STRATEGINEN neutraalisuus lähestyy strategisen ajattelun terapeuttista ohjenuoraa. Tällöin terapeutti käyttää neutraalisuutta strategisena tekniikkana muutoksen aikaansaamiseksi, sen sijaan että kysymyksessä olisi hyväksyvä asennoituminen ( 7 ).

Olemukseltaan neutraalisuus on selvästi ristiriidassa strategisen ajattelun kanssa. Neutraalisuus pohjautuu sen hyväksymiseen "mikä on", strateginen ajattelu taas on omistautunut "sille mikä tulisi olla". Äärimmäisyys molemmissa voi heikentää terapeutin onnistumisen mahdollisuuksia. Onneksi ihmisen hermosto on niin monimutkainen, että voimme toimia monilla käsitteellisillä tasoilla ja alueilla samanaikaisesti. Onkin ilmeistä, että sovellamme joitakin aspekteja näistä kaikista ohjenuorista koko ajan terapiaa tehdessämme ( 7 ).

Toimintamme työryhmässä perustuu avoimeen vuorovaikutukseen. Kaikkiin perheenjäseniin pyritään muodostamaan elävä vuorovaikutussuhde. Joku jäsenistämme saa kontaktin perheenjäseneen, vaikka toinen siinä epäonnistuu. Neutraalisuuden säilyttäminen keskustelutilanteissa ei tarkoita kylmyyttä tai epäempaattisuutta. Empatian osoittaminen eri perheenjäsenille on mahdollista ilman, että tilanteista tulee yleinen vaikerrus ( 4 ).

Hyväksyvä neutraali työote on tuntunut toimivan hyvin. Jokaisen perheen jäsenen huomioiminen, jopa niiden jotka eivät ole paikalla tuntuu tärkeältä. Siksi tuoleja varataan niin monelle henkilölle kun tiedämme olevan tulossa, eikä tyhjiä tuoleja korjata pois, vaan ne puhuvat puolestaan tai läsnäolevat perheenjäsenet voivat puhua niiden kautta.

Perusajatus, että sairastumiseen ei ole olemassa yhtä ja ainutta selitystä ja että kaikki vanhemmat ovat toimineet kulloisenkin parhaan kykynsä mukaan auttaa säilyttämään hyväksyvän neutraalin asenteen.

7.D. POSITIIVINEN KONNOTAATIO

Perhettä koskevassa tieteellisessä keskustelussa on viime aikoina etsitty yhä voimakkaammin myönteisiä voimavaroja sieltä, mistä niitä ei totunnaisen ajattelutavan mukaan ole helppo nähdä. Tästä "Positiivisestä konnotaatiosta", onkin muodostunut tämän hetken perheterapian ehkä keskeisempiä menetelmäalueita ( Perheterapian toteutuminen, Jukka Aaltonen, Perheterapia 2/89, 9 ).

Positiivisen merkityksen antaminen eli positiivinen konnotaatio on terapeutin keino, joka kenties on yksi Milano-ryhmän omateräisimmistä keksinnöitä. Alunperin he tahtoivat antaa järkevän perustelun esille tulleelle ongelmalle. He painottivat Palo Altp-ryhmän tiedostamaa tilanteen uudelleen määrittelyn välttämättömyyttä ( Perheterapia, Systeeminen näkemys, Lynn Hoffman, 1985 Espoo, 10 )

Lineaarinen tapa nähdä perhetilanne olisi sanoa, että potilaan oire on jollakin tavalla välttämätön perheelle, Perhe "tarvitsisi sairaan" henkilön. Tämä olisi enemmänkin syiden etsimistä kuin niiden estämistä. Ei ole myöskään oikein syyttää muuta perhettä eikä "kiittää" sairasta tai päinvastoin ( 10 ).

Niinpä selveni, että systeeminen positiivinen konnotaatio oli mahdollista vain, mikäli olemme valmiit antamaan positivisen merkityksen sekä identifioidun potilaan oireelle että muitten oireilevalle käyttäytymiselle. Positiivista konnotaatiota ei oikeastaan voi irrottaa väliintulosta.

Positiivinen konnotaatio on tietoinen pyrkimys välttää liiallista "patologisointia" ilmiöiden ymmärtämisessä ja hoitamisessa. Ilmiöiden määritteleminen sairaudeksi saattaa tulla luonnontieteellisesti suuntautuneessa kulttuurissamme liian helposti itseään toteuttavaksi ennusteeksi, jolloin on vaikea nähdä perheenjäsenten kasvupotentiaaleja ( 9 ).

Vastaanotolla vaimo kertoi miehensä olevan äärettömän hiljaisen ja vetäytyvän. Vaimo oli hyvin puhelias ja hän pyrki vastaamaan myös miehensä puolesta. He kertoivat, että alunperin heitä oli viehättänyt toisissaan juuri nyt esillä oleva ongelma. Mies oli tuntunut jämäkältä ja harkitsevalta, vaimo iloiselta ja vilkkaalta, jolta sai aina vastauksen kysymyksiinsä.

Nyt olosuhteiden muututtua he joutuivatkin yllättäen olemaan kaiket päivät toistensa seurassa ja nämä heille ominaiset luonteenpiirteet alkoivat suuresti ärsyttää. Oleellista oli että vaimo piti miehen "puhumattomuutta" sairautena, joka pitäisi hoitaa pois.

Sanoimme heille; "Näyttää siltä, että juuri ne ominaisuudet joihin olitte toisissanne ihastuneet tuntuvat teistä nyt rasitteelta. Ajattelemme kuitenkin, että olisi tärkeää edelleen tuoda esille näitä aikaisemmin hyviksi koettuja puolia itsestänne". Sanoimme vaimolle: "On tärkeää, että ette käske miestänne puhumaan, koska hänen hyvä puolensa on se, että hän osaa olla hiljaa ja siten antaa tilaa toisille": Sanoimme miehelle:" On tärkeää, että ette kiellä vaimoanne puhumasta, koska hänen hyvä puolensa on, että hän sanallisesti tuo esille sen mitä hän ajattelee ja toivoo, jolloin toisten ei tarvitse arvailla sitä mitä hänellä kulloinkin on mielessään".

7.E.a. TULEVAISUUS- KYSYMYKSET

Tulevaisuus-kysymykset ovat erittäin tärkeä ryhmä. Perheet, joilla on ongelmia, elävät joskus niin uppoutuneina nykyisiin vaikeuksiinsa ja menneisiin tapahtumiin, että he elävät ikäänkuin vailla tulevaisuutta. Kysymällä tulevaisuus-kysymyksiä terapeutti voi herättää perheenjäsenet miettimään tulevaisuutta itselleen. Vaikka kysymyksiin ei saisikaan vastausta, sen ei pitäisi estää terapeuttia tekemästä kysymyksiä ( 7 ).

Potilas, joka kärsi voimakkaista ääniharhoista ja tuskaisuustiloista ei pystynyt keskittymään mihinkään mikä oli hänelle mieluista. Kysyimme; "Kun sinun ääniharhat poistuvat ja tuskatilat hellittävät, mitä ajattelet silloin tekeväsi?". Potilas vastasi, vaikka ei uskonutkaan tilanteen helpottuvan, että hän aikoo hankkia koiran, käydä lenkillä ja lähteä kavereiden kanssa eräretkelle. Mukana olleet sukulaiset päättivät hankkia potilaalle koiran, jonka kanssa lenkkeily saattoi alkaa. Nyt potilas on toteuttanut kertomansa toiveet.

7.E.b. HAVAITSIJAN NÄKÖKULMA KYSYMYKSET

Tämä kysymysryhmä perustuu oletukseen, että tietyn ilmiön tai kuvion havaitseminen on välttämätön ensiaskel jotta voi toimia suhteessa siihen. Kysymykset pyrkivät lisäämään perheenjäsenten kykyä havaita käyttäytymiskuvioita ja tapahtumia, jotka ovat jääneet heiltä huomioimatta. Perheenjäseniä kannustetaan kehittämään havaintojen tekotaitoja, kun heitä pyydetään tarkastelemaan omaa käyttäytymistään. Kysymykset voidaan luokitella sen henkilön mukaan, jota pyydetään kommentoimaan ja toisaalta niiden henkilöiden tai suhteiden mukaan, joita kysymykset koskevat ( 7 ).

Potilas kertoi joutuneensa työnjohtajan puhutteluun ja arveli sen johtuvan siitä, että työkaveri on valittanut hänestä. Kysyimme; Mitä hän teki, sanoi ja millä tavalla kun työkaveri ryntäsi työnjohtajan luokse. Potilas kertoi tunteneensa työkavereiden painostusta ja panettelua kuten monesti aikaisemminkin. Potilas kertoi sanoneensa; "Nyt tämä kusetus saa loppua:" Tästä kertoessaan potilas oli hyvin äkäisen näköinen,jonka totesimme hänelle, hän sanoi olleensa myös silloin hyvin vihainen. Kysyimme; Miksi arvelet työkaverin sännänneen niiltä sijoiltaan pomon luokse?. Potilas vastasi; "Ehkä hän pelästyi minua, vaikka minä en aikonut tehdä mitään". Potilas yhdisti työkaverin pelästyneen häntä eikä niinkään juosseen karkuun sitä, että potilaan kokema työkavereiden "näkymätön" painostus olisi ollut todellista.

7.E.c. ODOTTAMATTOMAT KONTEKSTIN VAIHTO-KYSYMYKSET

Perheenjäsenet jäävät usein katsomaan tiettyjä tapahtumia vain yhdestä näkökulmasta, ja heidän käyttäytymisvaihtoehtonsa ovat vastaavalla tavalla rajoittuneet. Muutama hyvin asetettu kysymys voi vapauttaa heidät rajoittavien ajatusten kahleista ja avata uusia näkökulmia ( Liite 7 ).

Perhe, jossa nuorin lapsista sairastui psykoosiin kävi vastaanotolla pääsääntöisesti vanhempien kanssa.Veljen perhe oli kertaalleen mukana. Vanhemmat, varsinkin äiti, olivat kertoneet kuinka tytär (myös kehitysvammainen ) ei pysty huolehtimaan itsestään etenkin nyt kun psykoottiset oireet ovat kovasti pinnalla. Äidin mielestä tytär ei osannut valita itselleen vaatteita eikä myöskään napittaa puseroitaan. Kysyimme veljeltä ja hänen vaimoltaan mitä heidän mielestään on sellaista minkä potilas pystyy itsenäisesti tekemään? Veli kertoi sisaren tekevän lumitöitä ja ajavan traktoria. Miniä kertoi hänen olleen kovin innostunut ja näppärä kesällä kasvien istuttamisesta ja hoitamisesta. Näistä hyvin erilaisista huomioista kehkeytyi kiinnostava keskustelu, jossa päällimmäiseksi jäi äidin runsas huolehtivaisuus tyttärestään, joka näytti peittävän alleen potilaan omaehtoisen suoriutumisen.

7.E.d. KÄTKETYN EHDOTUKSEN SISÄLTÄVÄT KYSYMYKSET

Kätketyn ehdotuksen kysymykset ovat hyödyllisiä silloin, kun perheen jäsenet tarvitsevat pientä tönäisyä tiettyyn suuntaan. Terapeutti sisällyttää kysymyksiin viestin, joka osoittaa suuntaa, jota hän pitää potentiaalisesti hedelmällisenä. Liian voimakkaat ehdotuksen sisältävät kysymykset saattavat johtaa turhaan "luennoimiseen". Houkutus tyrkyttää terapeutin "totuutta" voidaan minimoida, jos välittömästi kysyttyään kysymyksen terapeutti siirtyy neutraaliin asennoitumiseen ja hyväksyy perheenjäsenten reaktiot sellaisenaan ( Liite 7 ).

Nuori naimaton nainen sairastui avoimeen psykoosin, jossa päällimmäisenä oli epäluuloisuus ympäristöään kohtaan. Potilaan realiteetin palauduttua käytiin hänen kanssaan paljon keskustelua siitä kuinka hän oli vuosien mittaan eristäytynyt ja jäänyt vaille kontakteja. Naimattomuuden ja yksinäisyyden käsittely ei ollut potilaalle helppoa. Hän kertoi käyvänsä silloin tällöin lapsuuden perheessään ja majoittuvansa siellä sisaren perheeseen. Kysyimme; "Mitä hän ajattele siitä, kun jotkut ovat sanoneet, että kun kotitilalla on tehty sukupolvenvaihdos ja lapsuuden koti muuttuu jonkun sisaren kodiksi, tuntee itsensä hyvinkin ulkopuoliseksi. Myös sisaruksen perheen keskinäinen yhteen kuuluvuus herättää ikäviäkin tuntemuksia. Silloin tuntuu, että oma yksinäisyys korostuu voimakkaasti?." Potilas reagoi kysymykseemme hyvin voimakkaasti ja sanoi yhtyvänsä kertomaamme ja kuvasi monin eri sanoin omia tuntemuksiaan. Suorilla kysymyksillä emme olleet saaneet aikaisemmin potilasta käymään keskustelua kanssamme, siitä millaisena hän kokee suhteet omaisiinsa.

7.E.e. NORMIEN VERTAILU-KYSYMYKSET

Potilailla ja perheillä, joilla on ongelmia, on taipumus kokea itsensä poikkeavina tai epänormaaleina. He toivovat voivansa olla normaalimpia. Terapeutti voi auttaa perhettä pyrkimyksissään pyytämällä heitä vertaamaan omia käyttäytymiskuvioita toisten perheiden käyttäytymiseen.Jos terapeutista tuntuu, että asiakkaisen kokema poikkeaminen normaalista tuottaisi vain lisääntyvää eristäytymistä ja vieraantumista, voi eroavaisuuksiin keskittymisen sijasta korostaa samankaltaisuutta ( 7 ).

Nuori mies oli käynyt ryhmämme vastaanotolla jo reilun vuoden ajan, potilas ei ollut suostunut kertomaan kodistaan ja vanhemmistaan juurikaan. Hän koki olonsa tulevan hyvin vaikeaksi ja ajatteli ettei kotiasioissa ole mitään erikoista kerrottavaa. Potilas tuli ensimmäiselle käynnilleen joulun jälkeen. Kysyimme: "Miten teidän perheessä vietettiin joulua ?" Johon potilas vastasi, että ei sen kummemmin kuin muutkaan. Kysyimme: "Miten hän arvelee vietettävän joulua muissa perheissä ?" Potilas alkoi luetella jouluun kuuluvia asioita, kuusi, kynttilät, kinkku ja lahjat. Kysyimme: "Mitkä näistä hänen mainitsemistaan asioista kuului heidän jouluunsa?" Tähän potilas pystyi vastaamaan ja me saimme hiukan läheisemmän kuvan potilaan perheeseen kuuluvista asioista.

7.E.f. EROTTELUJA SELVENTÄVÄT KYSYMYKSET

Ratkaisevan erottelun esittämisellä tai selventämisellä voi olla merkittäviä vaikutuksia missä tahansa uskomusjärjestelmässä. Nämä vaikutukset voivat olla varsin terapeuttisia, erityisesti silloin kun ongelmaan liittyviä asioita ympäröi huomattava hämmennys. Kysymyksillä on tarkoitus selventää ;
* kausaalisia attribuutioita
* kategorioita
* sekvenssejä
* valinnan vaihtoehtoja ( 7 )

Potilas josta otettiin yhteyttä terveyskeskuksesta tuli vastaanotolle vanhempien, sisarusten kanssa. Meillä oli tieto miehestä, joka sairaanhoitajan kotikäynnin aikana oli kuokkinut syksyllä tyhjää perunapeltoa hyvin aggressiivisena. Sisaren mielestä potilas kuulee ääniä ja keskustelee niiden kanssa. Eräällä vastaanottokäynnillä palasimme tapahtumiin, joiden vuoksi aika mielenterveystoimistoon oli annettu. Kerroimme meillä olleet tiedot. Tarkennetun kyselyn jälkeen selvisi, että potilas käänsi perunapeltoa kevättä varten. Oli vihainen koska sairaanhoitaja oli kutsuttu kysymättä häneltä. Äidin mielestä äänet joita potilas kuuli tulivat naapurista, mutta sisaren mielestä naapuriin on niin monta kilometriä ettei sieltä voi kuulua mitään.

7.E.g. HYPOTEESEJA ESITTELEVÄT KYSYMYKSET

Kliiniset kysymykset ovat kokeiluluonteisia selityksiä, jotka auttavat suuntaamaan ja organisoimaan terapeuttien toimintaa. On järkevää olettaa, että ne saattaisivat ohjata ja organisoida myös perheenjäsenten paranemiseen johtavaa käyttäytymistä. Kysymysten muodossa välittyy hyvin se varovaisuus, joka on tärkeää systeemiselle hypoteesien kehittelylle, verrattuna suoriin toteamuksiin tai selityksiin. Vaikuttavan hypoteesin ei tarvitse olla kaiken kattava ja täydellinen. Kysymyksiä voidaan kysyä tarkoituksena paljastaa;
* kehämäisyys
* puolustusmeknismeja
* ongemallisia reaktioita
* perustavanlaatuisia tarpeita
* vaihtoehtoisia motiiveja
* muutokseen liittyvät vaarat
* hypoteeseja terapeuttisesta systeemistä
* terapeuttisen umpikujan ( 7 )

Kyseessä perhe, jossa vaimo ip, mies ja yläasteella oleva poika. Vaimo ollut vuosikymmeniä sairaana, useita sairaalahoitoja. Perhe tuli vaimon sairaalahoidon jälkeen ET-ryhmään, tarkoituksena varmistaa avohoidon käynnistyminen. Mukana avohoidosta ja sairaalasta omat hoitajat, mies, vaimo ja ET-ryhmä. Hyvin useat hoitopisteet olivat saaneet negatiivisen kuvan miehen suhtautumisesta hoitoon. Omat terapeutit yrittivät aluksi puhua, ettei perhettä pyydettäisi heti sisälle, olisi pitänyt miettiä strategiaa, jolla tilanne hallittaisiin. Koska se ei kuulunut työtapoihimme, pyysimme perheen heti vastaanotolle. Molemmilla puolisoilla oli kova tarve puhua, ilmeisesti tilanteen outous jännitti molempia. Ajoittain huoneessa käytiin kahta keskustelua, miehen kanssa pöydän toisella puolella ja vaimon kanssa toisella. Ideana oli että molemmat tulisivat kuulluksi ja molemmat saisivat sanoa omat käsityksensä tapahtumista.Yksi teema keskustelussa oli joulunaikaan haudoilla käynti. Sukulaisten haudat olivat kauempana ja siellä käyminen vaati hiukan vaivaa. Miehen mielestä haudoilla käyminen on turhaa ja kun on eläessä muistanut ei haudan taakse tarvitse kurkotella. Vaimon mielestä oli haudalla käynti tärkeää, hänellä oli siihen perinteitä. Mutta perheessä oli päädytty ratkaisemaan tilanne miehen mielen mukaan. Kysyimme mieheltä; "Kenen haudalle vaimonne kaikkein mieluiten menisi ?" Mies sanoi; "Vaimolle oli hyvin tärkeä minun äitini, heillä oli hyvät välit?" Kysyimme; "Mitä luulette kaipaako vaimonne Teidän äitiänne?" Johon mies vastasi: "Aivan varmasti?" Sanoimme; "Joskus ihmisen ikävää helpottaa kun voi käydä "tervehtimässä" itselle läheisiä henkilöitä, vaikka haudalla. Luuletteko, että voisitte, vaikka itse ette näe sitä tärkeänä, käyttää vaimoanne jouluna läheisten haudoilla, jos se toisi vaimollenne paremman mielen?" Hetken mietittyään mies vastasi; "Mikä ettei, hän ei vaan ole osannut ajatella, että se olisi niin tärkeää." Näyttää siltä, että tämän tyyppinen keskustelu oli yksi avain auttaa perhettä muuttamaan totuttuja tapoja. Mukana olleet terapeutit olivat tilanteesta yllättyneitä ja kertoivat saaneensa myös miehestä erilaisen näkemyksen mikä heillä oli tullessa.

7.E.h. PROSESSIN KESKEYTYS-KYSYMYKSET

On olemassa mielenkiintoinen ryhmä kysymyksiä, joita voidaan käyttää tehtäessä huomioita itse haastatteluprosessia koskien. Kysymyksiä voidaan tehdä;
* parhaillaan tapahtuvan prosessin paljastamiseksi
* pohtimaan terapeuttista suhdetta
* tehdä epäsuora terapeuttinen huomautus
* minimoida keskustelun jälkivaikutuksia
* kysymyksiä, jotka lisäävät valmiutta terapian lopettamiseen
( 7 )

Vanhemmat kertoivat, ettei kotona keskustelu tyttären kanssa onnistu, koska tytär alkaa huutamaan ja kukaan ei kuule ketään. Äidin kertoessa kotitilanteesta tytär alkaa kovalla äänellä huutamaan ja kysymme; "Tällaistako tilannetta tarkoititte". Johon äiti vastaa myöntävästi. Kysymme tyttäreltä kuka hänen mielestään on kuuro, johon tytär vastaa, että hänen on pakko huutaa koska kukaan ei kuule mitä hän sanoo. Sanomme; "Häntä ei voi olla kuulematta koska hän huutaa niin kovalla äänellä". Ja koska kukaan ei ole kuuro voimme vastaanotolla keskustella tavallisella äänellä ja silti kuulla toisiamme. Ymmärsimme, että kotona kaaostilanteessa kaikki pyrkivät sanomaan mielipiteensä ja koska kaikki ovat sitä mieltä, ettei tule kuulluksi huutavat entistä kovempaa. Tästä päästiin keskustelemaan myös siitä, kenellä on päätösvaltaa perheessä.

9. HUUMORI JA LUOVUUS

Tunteiden ilmaisu terapiatilanteissa näyttää usein olevan vaikeaa. Monesti ajatellaan ettei huumorin tai spontaanin luovuuden käyttö sovi perinteiseen terapiatyöskentelyyn. Toisaalta taas molemmat ovat kovin sisäsyntyisiä elementtejä, joita on oikeastaan hyvin vaikea opetella, jos niihin ei ole luontaista taipumusta. Huumorin käytössä on mielestäni tärkeää, ettei sillä loukata potilasta ja perhettä eikä vähätellä heidän kärsimyksiään.

Judith Mazza korostaa huumorin ja naurun merkitystä terapiassa. Ongelmat voivat olla vakavia, mutta se ei tarkoita sitä, että terapian täytyisi olla haudanvakavaa, hän sanoo. Erilaisissa tilanteissa voidaan käyttää erilaisia suhtautumistapoja ja erilaisia tekniikoita. On aika olla demokraattinen ja aika olla autoritäärinen, on aika olla vakava ja aika käyttää huumoria.

Toivon lietsomista Judith Mazza pitää kaikkein tärkeimpänä. - Jos terapeutin toivo näivettyy, tämä ei tarkoita sitä, että perheellä ei ole toivoa vaan sitä, että toinen terapeutti soveltuu tälle perheelle paremmin.

Luovuus on terapian ydinasioita ja saa terapian joskus näyttämään suurelta taiteelta. Terapian, kuten taiteenkin, tärkein tehtävä on muuttaa ihmisen havaintoa maailmasta niin, että hän "näkee toisin". Tuomalla tilanteeseen uutta tai odottamatonta murretaan viitekehys, ja todellisuuden rakenne järjestyy uudelleen ( Luova harppaus, Luovuudesta terapiassa ja taiteessa, Peggy Papp, Perheterapia 3 /86, 8 ).

Arthur Koestler sanoo; "Luova toiminta ei ole luomista Vanhan testamentin tarkoittamassa merkityksessä. Se ei luo jotain tyhjästä, vaan paljastaa, valikoi, järjestää uudelleen, yhdistelee ja yhdistää jo olemassa olevia tosiasioita, ideoita, taitoja ja kykyjä." ( 8 )

Taiteen ja terapia välillä on yhtäläisyyksistä huolimatta ratkaiseva ero, terapiassa ei ole kysymys terapeutin taitavista yksilösuorituksista vaan ihmisten välisestä toiminnasta. Terapeutin materiaali on aina elävää, ainakin juridisesti. Terapeutin luovuus on syysteemistä eikä sitä voi erottaa asiakkaan tai perheen luovuudesta. Terapeutit työskentelevät jatkuvasti muuttuvissa monimutkaisissa tilanteissa, joita he pystyvät hallitsemaan vain vähän, jos lainkaan. He eivät koskaan tiedä varmasti materiaalinsa rajoja tai mahdollisuuksia eivätkä sen tarkkaa luonnetta. He eivät myöskään kykene hallitsemaan perheenjäseniin jatkuvasti vaikuttavia ulkopuolisia voimia kuten työttömyyttä, onnettomuuksia, sairauksia, kuolemaa tai sosiaalisia ja poliittisia mullistuksia. Koska terapeutin materiaali jatkuvasti muuttuu, terapeuttisten ponnistusten lopputulosta on vaikea, ellei mahdotonta, ennustaa tarkasti ( 8 ).

Kumpi on taiteilija - terapeutti vai perhe ? Varmasti kyse on yh-teisestä yrityksestä. Eräs perustavimmista oletuksistamme perheterapiassa on, etteivät ongelmat ole ihmisissä vaan heidän välillään. Siksi taiteellisuus ja magia eivät ole terapeutin ominaisuuksia, vaan ne ovat olemassa terapeutin ja asiakkaan välillä. ( 8 )

Miten kehittää omaa luovuuttaan? Valitettavasti inspiraatio ei ole tahdonalainen. "Jos haluat pyydystää oravan, et aja sitä takaa, vaan asetut makuulle auringonpaisteeseen pähkinä ojennetussa kädessäsi ja odotat". Näin on myös luovuuden laita. Pähkinä kädessä koostuu tekniikoista, joita olet opetellut ja harjoitellut loputtomasti. Kun ne sitten ovat hallinnassasi, irroitat otteesi ja sallit niiden houkutella tiedostamattomasi esiin piilopaikastaan ( 8 ).

Tärkein ero taiteilijan ja terapeutin välillä on tavoitteiden erilaisuus. Taitelijan päämääränä on tutkia inhimillisen kokemuksen korkeuksia ja syvyyksiä: repiä pois naamioita ja paljastaa luonteiden pimeitä puolia, aikaansaada konflikteja, luoda kriisejä ja syleillä tragedioita. Taiteilijaa ei vaadita korjaamaan sitä minkä on repinyt palasiksi. Hänen ei tarvitse vastata kysymyksiin, vain asettaa niitä ( 8 ).

Terapeutin sen sijaan odotetaan kokoavan sen, minkä elämä on hajoittanut, ratkaisevan konfliktin, tukevan heikkoja, valaisevan pimeyttä, parantavan haavoja, sovittavan epäoikeudenmukaisuuksia ja estävän tragedioiden syntymistä ( 8 ).

"Elämässä on kaksi trakediaa; se ettei saa, mitä haluaa ja se, että saa juuri sen" ( Geroge Bernard Shawn )

10. KIRJALLISUUSLUETTELO

( 1 ) Yleisen ihmiskäsityksen suhde lääkintäetiikkaan, Martti Linqvist, Sosiaalilääketieteellinen Aikakausilehti 1988: 25.
( 2 ) Lääkintöhallitus julkaisuja 103, Skitsofreniaan sairastuneen hoito ja kuntoutus, Helsinki 1987.
( 3 ) Skitsofrenian hoito, Systeeminen näkökulma skitsofreniaan, Dos. Viljo Räkköläinen, Suomen Akatemian julkaisuja 6 /1987, Helsinki.
( 3 ) Skitsofrenian hoito, Uuden skitsofrenianpotilaan " kohtaaminen, Klaus Lehtinen, Suomen Akatemian julkaisuja 6 / 1987, Helsinki.
( 4 ) Akuutin psykoosipotilaan avohoito ryhmässä yhteistyönä perheen kanssa, Vartiainen, Kalliokoski, Riikonen, Jääskeläinen, Lääkärilehti 6 / 1989.
( 5 ) Akuutin psykoosin hoito psykoosityöryhmässä avohoidossa, Vartiainen, Kalliokoski, Riikonen, Pro Nursing 1991, Turku.
( 6 ) Akuutin psykoosin systeemianalyyttinen hoito, Klaus Lehtnen, Viljo Räkköläinen, Suomen psykiatriyhdistyksen julkaisu, syksy 1985 koulutuspäivien luentojulkaisu.
( 7 ) Interventiivinen haastattelu, Karl Tomm, Mannerheimin Lastensuojeluliito L-sarja n:o 3, Jyväskylä 1988.
( 8 ) Luova Harppaus, Luovuudesta terapiassa ja taiteessa, Peggy Papp, Perheterapia 3 / 1986.