Psykoosipotilaiden ja heidän perheidensä auttaminen työryhmässä

 

Team Treatment in Acute Psychosis

Jukka Aaltonen
Aino Vartiainen
Maija-Leena Kalliokoski
Tuula Riikonen

ABSTRACT

This article discusses the psychological mechanisms influencing the work of special psychosis teams (PT) in a family centered treatment approach of acute psychoses in Finland. The basis of PTs was founded in a nationally developed research project examining the treatment and rehabilitation of schizophrenic patients in Finland from 1981 to 1987. The teams consist of a psychiatrist, a psychologist, and a specialized psychiatric nurse. This article, based on the work of an Eastern Finland PT, covers a research period of two-and-one-half years during which 201 patients and their families were treated. Twenty-three of these families were analyzed in indirect group supervision. Each family in this study contained at least one acute psychotic member. The authors emphasize the importance of a psychotic family member and his/her family seeking treatment for the first time to minimize in the treatment situation, even in the physical setting, everything that family members could experience or interpret as isolation or limitation of their experience or obsevation. The PT should create such psychological space ("potential space") that will enable a process of reciprocal projective identification between the family and the PT. Through this process, the experience of subjectivity is created and the potential for new stories developed. The authors conclude that this space and process are a necessary prerequisite for the application of and externalization method in the treatment of acute psychosis. Therefore, the beginning of the treatment process externalized to the therapeutic system is a crucial part of a family's interaction pattern, not primarily the problem.

THE FINNISH SCHIZOPHRENIA PROJECT AND PSYCHOSIS TEAMS

A nationally developed research project for the study examining the treatment and rehabilitation of schizophrenic patients was carried out in Finland from 1981 to 1987. The goal of the project was to reduce the number of new institutionalized schizophrenic patients. This goal called for additional background information on patients and a better understanding of care practice (National Board of Health in Finland, 1987, 1988).

The project was carried out in six mental health districts with a total population of 1,129,440 inhabitants. The main project was divided into several subprojects. One of these subprojects was concerned with the development of treatment for new schizophrenic patients. This project resulted in several recommendations for a model of treatment. One of these recommendations was that special psychosis teams (PTs) should be established in mental health districts. Presently, there are fifteen mental health districts in Finland which use the PTs.

The task of a PT is to identify the patient's specific therapeutic needs using a family-centered approach, to plan further treatment goals, and to carry out short-term interventions. The team arranges a joint meeting with the patient, his/her family, and other persons close to him/her as soon as the patient has been admitted to the treatment system, preferably within twenty-four hours. A PT usually consists of a psychiatrist, a psychologist, and a specialized psychiatric nurse although a mental health nurse may also be a member of the team.

THE PT IN CLINICAL SITUATIONS

This article is based on the study of the work of a PT in the Kuopio mental health district in Eastern Finland. Kuopio Mental Health Center has a catchment area of about 80,000 inhabitants. The PT was founded in 1986. It was comprised of a psychiatrist, a psychologist, and a specialized psychiatric nurse. All members of the team had advanced training in family therapy.

A goal of the PT is to ensure that an acute psychotic patient has an appointment the same or the following day after the first contact is made by the patient himself or other referring authority. The initiative for treatment or consultation to the PT can be made directly by relatives, health authorities, police, and or social and child guidance authorities. Mental health center workers can also make an appointment if the situation with their psychotic patient has become too difficult for them to treat. In this case, the patient's therapist comes at least to the first session with the patient and the family. The whole family, close friends, and the referring authority can come to the first session with the patient.

In the treatment of acute psychosis, which involves various kinds of human interaction being used as professionally-conducted therapeutic interventions, serious practical problems may arise. This leads to the danger of actual disintegration and collapse of therapeutic goals. In the clinical situation, the conscious goal of the PT has been to integrate different approaches and techniques of treatment according to the psychological needs of the patient and his/her family as described by Alanen et al. (1986, 1990). The integration of the different approaches to acute psychosis is closely tied to the basic philosophical principles by which meaning itself is created. The collapse is not only of psychological meaning, but the apparatuses generating psychological meaning.

The work of the PT is characterized by minimizing everything in the treatment setting that could isolate or externalize the observation process. This is extremely important in a situation where the psychotic patient and all of his family members, or even the larger social network, may be so confused, anxious, or suspicious, that they cannot talk. The patient's life can be called an action (or actions) generated system. In an action-generated system, the epistemological principle is no longer what can be known or spoken, but more like "What can we experience, and how do we experience it?" Applied to the work of PTs, this means that it is important, at least during the first sessions, that as many team members as possible are present at the same time and in the same room discussing and trying to experience the situation with the patient and his/her family members. This is the beginning of any attempt to create the prerequisites of a new story.

Therefore, everything within the treatment setting remains at all times in the domain of what is experienced by the patient and all members of the therapeutic system. If, for example, part of the team were placed behind a one-way mirror, one part of the observation system itself would be split off from the shared experience. Even the reflective team can be seen in the case of acute psychosis as a system splitting or rupturing too much of the continuity of the shared experience. Both one-way mirrors and reflective teams can be experienced paradoxically as a "Panopticon." 1 This can objectify or reify both the family members and the therapists, even when the aim has been quite the contrary, conversation.

1 A term originated from Jeremy Bentham's 1791 "Plan of the Panopticon," a proposal for a design of an ideal prison constructed in such a manner that the prisoners are always visible without the prisoners themselves being able to see those who watch them. According to Foucault, wherever power operates as an anonymous, immanent observation and classifies subjects without their being aware of it, panopticism is at work. White and Epston have applied this Foucault point as a part of their terms of "problem saturated story" and "externalization of problem."
To summarize, the following external arrangements are used by the PT:

1. Everything that is included in the actual therapeutic or examination process must be experienced by the patient and by those family members participating in the family-centered work during the entire session.

2. The team does not use one-way mirrors or any other observation or experience-isolating equipment.

3. The team does not have, during a session or break, separate team discussions without the patient and the other members of the therapeutic system.

4. The team members discuss together during the session the images, thoughts, ideas, and hypotheses, that occur to them during the session. They should avoid any mechanical reflexive mirroring in which team members could become a group of active speakers and the family members a group of passive observers or vice versa. This would mean the end of the potential space (described later in this paper) where the crucial point is not mirroring, but experiencing the other.

5. In the individual meeting which occurs in connection with the family-centered approach, the confidentiality between the family member and the team is respected. Topics brought up in these sessions are not revealed to other family members without his/her permission.

MATERIAL

The PT was regularly supervised during one session each month starting in 1988. During the study period from November 1988 to May 1991, twenty-three cases involving an acutely psychotic family member were discussed in supervision. The total number of cases treated by the PT during this period was 201 with 79% of these successfully transferred to open care treatment.

The patients were diagnosed as follows; five cases of paranoid schizophrenia, one hebephrenic schizophrenic, eleven cases of paranoid psychosis, five depressive psychosis, and one atypical psychosis. In addition to the patient, the PT met at least one other family member in twenty-two of the cases. Nineteen (83%) of those twenty-three patients were successfully treated in open care during the two year follow-up period. This two year period began with the start of the treatment process. The main therapeutic orientation applied was family therapy. This orientation was used with the primary or secondary family members in eleven cases. In seven cases, family therapy was combined with individual therapy. In the remaining four cases, individual therapy was combined with at least one family session.

THE BEGINNING OF THE TREATMENT OF ACUTE PSYCHOSIS: A COLLAPSED STORY

We can generally assume that an individual feels his/her problems require psychotherapy when the dominant narrative of his/her life, or the family's life, no longer sufficiently represents all life experiences (White & Epston, 1990). Consequently, we are no longer dealing with a mere solution for a particular problem. The question for a new story touches the essence of the concepts of time, past and present.

The family referred to the PT is often faced with an acute situation in which the patient's and the family's story (actually the story and the plot) is so incoherent or collapsed that no more than fragments of the dominant story that preceded the situation can be seen. The most important function of a story is to help to shape and predict the future. However, because the past is characterized by the fragmentation of the story, the future presents itself in chaotic form. We can also assume that in an acute psychosis no one can create a metanarrative. In other words, the patient and his family are not capable in this situation of participating in the composing of a new story because it is impossible for family members either to compose a story ("we'll compose a story . . .") or its plot (". with the following plot . . ."), or the parts which are necessary for the birth of a new narrative. "The art of narrating," Ricoeur (1980) says, "is necessarily linked to the blind complexity of the present as it is experienced by the authors themselves" (p. 279). In this situation, these are special characteristics of the psychological space which should be created by the psychosis team to enable the acutely psychotic patient and his family to begin to construct a new story for themselves.

POTENTIAL SPACE AND ACUTE PSYCHOSIS

Apology for Psychodynamic Theory
The answer made by the PT to this question emerged from the perspective on the treatment of acute psychosis where the minimal splitting of experience or observation is of upmost importance. At the same time, the prerequisites for the development of a shared language are also a possibility. In this situation, the theoretical frame of reference that emerged and was developed for the PT has been a variation of the psychodynamic object relations theory developed from the writings of D.W. Winnicott and the treatment of psychotic patients by T.H. Ogden.

Our own focus has been on Winnicott's potential space and Ogden's variation of projective identifications. The emphasis in our application, however, has not been in interpreting to the patient or his family their dynamics by using object relations theory. Therefore, we do not see our model as an application of psychodynamic family therapy per se. We have only seen how useful those concepts of potential space and projective identification can be in generating the prerequisites for the therapeutic process itself. We are aware of the criticism that has been aimed at the psychodynamic theory and the difficulties of congruity which arise with systems-oriented family therapy. The Finnish integrated treatment model of schizophrenia ("the so-called need-specific or need-adapted model"), which also integrates the psychodynamic approach as part of the treatment process, has had very promising long-term results in the treatment of acute schizophrenia (Alanen et al., 1986). We must also remember that the history of family therapy is not, from our patients' and their families' perspective, any series of new paradigms but a widening scope of new trials for helping them in their massive problems.

Potential Space, Current Unique Outcomes, and Empathy
In cases of acute psychosis, a coherent history of the past cannot be reached in the early stages of treatment. Thus, creating an atmosphere or space becomes particularly important in the treatment process. This enables the birth of a history, in statu nascendi, extending from the immediate presence of the treatment situation to the future because in this situation, past to the future cannot be constructed. The focus is, in White's and Epston's (1990) terms, on unique current outcomes especially identifying the special characteristics and psychological needs of this situation. Adapting Winnicott (1971) and Ogden (1985), this atmosphere could be called potential space. Potential space is a space where both family members and team members can safely experience being and not-being the other. This experience of security is, particularly in cases of acute psychotic crisis, absent. Potential space is where we can start the beginning of a new story through empathy and the normal projective identification process. We see it as important that the content of the space be reduced to the most humble or concrete everyday level experiences of the family and the PT. These experiences, when written or spoken, might seem to be almost naive compared to the rarefied heights of complicated theories, but most of our basic experiences really are when experienced.

"That [potential] space between symbol and symbolized, mediated by an interpreting self," Ogden (1985) writes, "is the space in which we are alive as human beings, as opposed to being simply reflexively reactive beings" (p. 133). In this quotation, we can discern an association with the language systems discussed by Goolishian and Anderson (1987) as a central feature of family therapy and psychotherapy in general. Our emphasis is on the potential space where the language systems emerge, not on the language systems themselves. When this potential space, involving the patient and his family, is generated, this experience may become the basis of their story for future years.

Case Example 1

The index patient was a hospitalized seventeen year old, extremely regressive (he almost stopped breathing), and acutely schizophrenic young man. The therapy lasted ten months and included thirty sessions with his parents and three siblings. After one family therapy session, the family's three year old son arranged a "meeting" at home. He gathered his parents and two siblings around him, took out his small notebook, and said to the family, "Now we are going to talk about our family problems." A mood of relief in which feelings of anxiety and sadness were ameliorated flowed through the rest of the family. In this instance, we could see how the identification with the therapist's function impregnated the whole family. The family therapy proved to be positive. The patient's psychotic symptoms disappeared and he has not needed to be hospitalized since. He lives a normal life as a single man on their farm. After twenty years of separation, the therapist happened to meet the mother, the father, and the former EP The mother's first words to the therapist were, "Paul is already waiting for you in our living room." The former patient's first words were, "I saw it was you who came to our farmyard and I have been waiting for you." The family therapist, (or the experience of potential space with him) had lived on as the basis of the former patient's story all these years. We have every reason to argue that the story of this man, without this experience, could have been that of a chronic hospital patient.

According to Ogden (1985), the potential space is a necessary prerequisite for the emergence of empathy as an element in the acquisition of psychological knowledge. He writes, "Empathy is a psychological process (as well as a form of object relatedness) that occurs within the context of a dialectic of being and not-being the other. Within this context, ('within potential space') one plays with the idea of being the other while knowing that one is not. It is possible to try on for size one identification and then another (i.e., to play with the feeling of being the other in different ways) because the opposite pole of the dialectic diminishes the danger of being trapped in the other and ultimately of losing oneself in the other. .." (p. 138). Empathy, as defined here, can be experienced in the clinical situation as a state of curiosity in the mind of the therapist which Ceccin (1987) describes in his paper "Hypothesizing, Circularity, and Neutrality Revisited: An Invitation to Curiosity."

The difficulty of the psychosis team's work lies in the fact that part of the collapsed generational story by the confused family is always co-evolving in the treatment situation. According to Ogden (1980), schizophrenia always has a paradoxical conflict between two simultaneous wishes. These include a wish to be able to maintain a psychological state where meaning can exist, and a simultaneous wish to destroy this meaning. This is what the team members experience or are in danger of experiencing. Not only is the interaction taking place between the team and the family, but also in the interaction of the team members themselves. This conflicting situation constitutes a specific problem for the creation of potential space, empathy, and a new story in the treatment process of acute psychosis.

This co-evolved experience is confusing and painful. Workers try different strategies to get themselves free from the situation, not only by short-cuts or too-hasty strategies, but also the hasty or artificial relabeling of psychotic experiences which may lead to serious complications as in the case below.

Case Example 2

The identified patient in this family was a twenty-seven year old man. When the patient began treatment with the PT, the patient was paranoid, disoriented, and appeared catatonic. He aroused a peculiar feeling of distance or emptiness in the members of the psychosis team. In the course of supervision, the team members interpreted this feeling as one of insecurity. This insecurity was about whether or not one is in contact with the patient, an experience regarded by Pao (1989) as diagnostic in interviewing acute schizophrenic patients. The patient's girlfriend and the hospital staff could not tolerate this feeling of distance and emptiness. They tried to relabel the patient's behavior as a "show" or "acting out" to get rid of their own feeling of emptiness. They pseudorealized the patient's psychotic experiences and the patient became destructive.

Searles (1965) has vividly described, in several articles, how certain phenomena present in psychosis may begin to live in a therapist's own life in a form which is difficult to identify. As shown by the example below, identifying becomes paradoxically difficult because the new meaning and the new context of meaning no longer distort reality in a psychotic manner. Often the new context is seemingly insignificant or ordinary and does not dramatically shake the foundations of the team. In most cases, it is experienced as a minor inconvenience at work and since it is so undramatic, the underlying co-evolution process is seldom connected with the psychotic patient and his family in treatment. Consequently, a smaller or greater rupture in space which would otherwise articulate the lives of both the family and the team may result.

Case Example 3

The team began to good-naturedly tease one of its female members saying that young male family members seemed to become attracted to her. The team member felt that such teasing was indefinitely confusing and unpleasant. The team realized during supervision that teasing had begun when the team started treating a family whose identified patient heard voices implying that he was homosexual. The team seemed to have been organizing its work in a defensive manner, emphasizing the heterosexuality of both the patient and the team members.

EXTERNALIZATION AND PROJECTIVE IDENTIFICATION IN THE TREATMENT OF ACUTE PSYCHOSIS

M. White (1988, 1989) an Australian family therapist, and D. Epston (White & Epston, 1990) have, over the last few years, introduced an interesting new approach into the theoretical and practical instruments of family therapy. White has termed it the externalization of a problem. White links his approach and method with social contexts as well. The approach is part of the attempt to free people for the kind of individualization that is not restrained by the all-embracing control of society, the Panopticon. White (1988) has defined externalization as a method of family therapy as follows:
Externalizing is an approach to therapy that encourages persons to objectify, and at times, to personify, the problems that they experience as oppressive. In this process, the problem becomes a separated entity and thus external to the person who was, or the relationship that was, ascribed the problem [ ... ] In assisting family members to separate themselves and their relationships from the problem, externalization opened up possibilities for them to describe themselves, each other, and their relationships, from a new and non-problem saturated perspective; it enabled the development of an alternative story of family life .... (p. 3)

In the psychodynamic literature, externalization has often been viewed as a defensive mechanism with dimensions which reach into family dynamics (Blum, 1985; Brodey, 1965; Scharff & Scharff, 1987). These manifest themselves in a situation where a family member used externalization to manipulate the reality of other family members to prove that his projection is real. Ogden (1982, 1985, 1989) on the other hand, has a different idea of externalization. He regards it as an element of projective identification which may deepen or specify the concept of externalization introduced by White and Epston.

The concept of projective identification was first introduced by Melanie Klein as early as the 1940's. Ogden has later diversified the concept in his numerous articles and books, extending its application towards normal psychology. Over the years, many family therapists have realized that projective identification is applicable to family therapy. However, most of them have based the application on more or less psychoanalytic grounds, using projective identification mainly to interpret interaction between family members. Such direct application has also given rise to interesting criticism (Siegel, 1991).

When we refer to projective identification, we are attempting to detach ourselves from any direct interpretations of this phenomenon in the interaction between family members. In the work of the psychosis team, the creation of an atmosphere favorable to normal projective identification is more important than the interpretation of projective interpretation.

Ogden (1982) defines projective identification as a process which is concerned with fantasies and related object relations comprising the psychological entity that arise in three stages. First, a person fantasizes that he is detached from one part of himself and places this part in another person in a manner that enables him to control it. Second, with the help of interaction, the projector triggers off in the recipient a pressure to experience emotions in a manner compatible with the projection. Third, the recipient psychologically processes the projection and provides the projector with an opportunity to internalize it in a more acceptable or developmentally mature form than before. This may result in the psychological growth of the projector.

"On the other hand," Ogden (1980) continues (and this is an important point in considering the treatment of acute psychosis), "the recipient may fail to process the induced feelings. That is, he may handle the feelings in a pathological manner via such mechanisms as denial, omnipotent idealization, enactment, or further projective identification, and thereby make available to the projector an unchanged or intensified version of the projected thoughts and feelings" (p. 517). As applied to the treatment of acute psychosis, there is a danger of intensified co-evolution of the dynamics of the family in the therapeutic system. There is also a danger of a too mechanical or unempathetic processing of the problem consciously externalized into the therapeutic system by team members. Therefore, it is not very difficult to imagine that the pathological (i.e., manipulation of the recipient's reality) projective identification is just the same Panopticon experience that White and Epston see as the tragic content of some of their patients' problem-saturated stories.

According to Ogden, projective identification as a phenomenon falls outside the scope of potential space because the central element in projective identification is not "the dialectic of being and not-being the other." Nevertheless, as a phenomenon it is, at the same time, connected with potential space since projective identification presupposes potential space to be a part of normal development. In the absence of potential space where one cannot play with the idea of being the other while knowing that one is not, projective identification and externalization in the sense referred to by White, remains a mere attempt to manipulate the reality of family members in order to prove that the externalized is real, as in Panopticon. Therefore, in using externalizing as a family therapeutic method, an unexpected danger may be the strengthening of the problem that one has been attempting to change.

As has already been noted, Ogden defines projective identification as a necessary sub-process of normal psychological growth. At their best, the PT members can psychologically process the projected material, especially the interaction patterns, into a new form which can be reinternalized by the projector. This is the process by which the Panopticon disappears.

As we have emphasized, the work of the PT includes no psychological interpretations of projective identification. The only aim is to ensure that the team's capacity, dissolved by the acute psychosis, to distinguish between what belongs to the team and what does not (i.e., the core of potential space) recurs time after time without the team having to lose its capacity of playing with the idea of being the other. Furthermore, this means that the psychosis team must not leave the patient and the family too soon even though the psychotic symptoms may have disappeared. The process of creating a new narrative structure calls for a shared "positive history of appearing" of this dialectical process and not only "the history of disappearing".

Case Example 4

A twenty-eight year old man phoned the psychosis team. His only comment on the phone was "I guess I need help." He was unkempt, wore dirty clothes, and stared at his lap all the time. In the beginning of the treatment process, the patient did not say anything. His father told the team that his son began to hear voices in his head of the people upstairs saying bad things about him. He had been out of work for four years. He lived a completely isolated life with his parents in a two-room flat. The father was an ex-alcoholic and many close relatives of the mother suffer from schizophrenia. Their illness has been characterized by conspicuous extreme isolation.

The tendency for this patient's relatives to be extremely isolated is the only fragment of the family's history to be brought to light during the whole treatment process. However, it is just this fragment that begins to live a new life in the therapeutic system. As White would express, we can say that the isolation is one of those problems which "saturate" the patient's life. Nevertheless, the patient did not say that the tendency to isolate himself was the problem. In fact, he did not say anything more than what he said on the phone. The patient began to project or externalize to the therapeutic system, his tendency towards isolation (i.e., an experience, not a language problem) in such a way that the PT could experience itself as a part of the isolated world of the patient and his family. This happened when the PT members experienced the patient's tendency to isolate himself from the therapy. In addition, PT members acknowledged that they are not a part of the patient's family when they do not allow the patient to isolate himself from the therapeutic system. This sounds naive, but this was the potential space generated for this patient and his family. It was "good enough." However, in this way the PT helped the patient to externalize, not any linguistically told problem or story, but such an impossible transactional pattern that the patient had lived as a prisoner of the pattern for at least four years. This was brought into light by the following story about his treatment process.

At the beginning of the treatment, the patient missed the appointment he had made. The psychiatrist phoned him at home. The patient said that he did not feel like coming. Therefore, we may suppose that at the beginning of the treatment process, the patient is projecting his tendency towards isolation onto the therapeutic system. He tried to control this tendency in the PT by his own decisionmaking of whether to come or not. The PT experienced the threat of isolation because the PT wanted "to get the patient free from his isolation," and could not do this because the patient was absent. However, the PT succeeded in processing the projected pattern into a new form where we can see both the acceptance of isolation and a solution for the patient if he does not want to isolate himself in the therapeutic system. The physician says on the phone, "Please let us know next time, if you decide not to come." She then proceeded to give him a new time. He came with his father and spoke of everyday things which seemed to be, in the PT's ears, matters of absolutely no importance. However, the patient had started to speak. The PT members cannot understand how the positive change might be connected with their action as workers because they themselves have not actually done anything to bring about the change. There was nothing used that would fall within the definition of any family therapy approaches or techniques known to them.

Once again, the patient failed to keep his next appointment and the physician had to phone him at home. The patient said that he had thought about quitting the treatment. The physician said that she hoped that the patient would come one more time. The patient attended the session and blamed the side-effects of his medication, which was a small dose of neuroleptics the physician had prescribed for him. The team members asked detailed questions about the side-effects. The medication had occasionally made his legs so weak that he had difficulties in getting home from the town. Therefore, the tendency towards isolation which the patient has projected onto the therapeutic system had begun to acquire content specifically related to the PT. This is the beginning of a new story with its own plot (in statu nascendi). What was essential in the patient's criticism was that it was not a paranoid projection, but the process of creating a new level of meaning. This was the first sign of a more articulated relationship between symbol and symbolized. The side effects of neuroleptics were linked with emerging attempts at separation in that the drugs had made his legs so weak that he almost failed to get home from town. This phenomena was not biologically connected with the side effect of the drug. No neurological side-effects occurred on the way from home to town. There were no longer any psychotic auditory hallucinations.

At the same time, the patient reports having been afraid that the PT might stop his treatment. This is why he tried to leave the PT before the PT could leave him. Therefore, we can see how the patient has begun to process the isolation phenomenon more and more at a psychological level. At this point, the fascinating idea to think about is the positive connotations of paranoia which had been converted into a resource in connection with such increased flexibility. As Ogden states, "The paranoid-schizoid mode [of experiencing] provides the necessary splitting of linkages and [ ... ], thus re-establishing the possibility of fresh linkages and fresh thoughts" (p. 30).

All subsequent appointments were kept by the patient. At home, he started washing his own clothes which until now his mother had been washing. He no longer smelled and while speaking, he looked at the members of the team when they asked him direct questions. The patient said that he had applied for a technical college and had been invited to the entrance examinations. He has visited his brother in Helsinki, bought a bike, and obtained a job. Even after all of these positive steps, he still looked depressed. In this new context, the patient began to process the separation at a new organized level. He was directing attention to himself in a new, structured manner. This concerned both the patient and his family. As Ogden (1989) states, "The processing of a projective identification by the recipient [the psychosis team in this case] is not simply a matter of returning modified psychological content to the projector [the patient and his family]. Rather, it is a matter of altering the intersubjective mode of containment generated by the interacting pair, thus generating a new way of experiencing the old psychological contents" (p. 26).

In the case of this patient, the re-directing of attention to oneself was experienced as depressiveness. In terms of treatment, this can be regarded as a positive change although the feeling of depressiveness is unpleasant for the patient. From the perspective of strictly limited problem-solving therapy, the new problem (depressiveness) can be seen as something to be eliminated. Depressiveness is, however, a sign of a new form of experiencing in which the experiencing of subjectivity and time play a central role. Historicity and the potentiality for new stories can only be created through the experience of subjectivity and time.

Literally, the patient began to see his environment. For example, he was now able to have eye contact because he no longer needed to make paranoid projections on his environment. He was able to give the external world a new meaning that was qualitatively different. When it was no longer necessary to make paranoid projections onto the environment, both the patient and his family began to make more diversified use of their environment, including the therapy sessions. This also meant that the work of the psychosis team became reciprocally more structured because the members could now see the patient's face and his reactions to what they said. Additionally, new prerequisites had also been created for a real conversational system of treatment.

The PT still has individual contact with the patient. The total follow-up period was three years from the beginning of the treatment process and over two years from the disappearance of his auditory hallucinations. The patient has, throughout this time, been without psychotic symptoms. He has moved from home to a rental apartment and lives in the same town that he had "difficulties" getting home to in the beginning of treatment. Presently, the main content of his sessions is a new, playful, combination of independency and dependency in which the patient wrangles or disputes with the PT.

SUMMARY

This article discusses the psychological mechanisms influencing the work of special psychosis teams (PT) applying a family-centered approach to the treatment of acute psychoses in Finland. The basis of the PTs is a nationally developed program for the study which used as background data the treatment and rehabilitation of schizophrenic patients in Finland from 1981 to 1987. The teams usually consist of a psychiatrist, a psychologist, and a specialized psychiatric nurse. This article is based on the work of an Eastern Finland PT. A research period of two-and-a-half years was used during which 201 patients and their families were treated and twenty-three of these were analyzed in indirect group supervision. All of these families had at least one acute psychotic member. Nineteen of these patients were successfully treated in open care during the follow-up period of two years from the beginning of the treatment process.

The article shows a team is essential in treating families who are chaotic or severely paranoid. The team attempts to create the kind of atmosphere where the patient and his family can start experiencing time and historicity. Consequently, the potentiality for new stories are neither fragmented nor rigidly saturated with problems. This presupposes a creation of potential space or a context in which the psychosis team maintains a dialectic process between the team and the family receiving treatment. The team's capacity to distinguish between what concerns and what does not concern the team recurs time after time. The creation of potential space in a psychosis team is a necessary prerequisite for a structured process of creating meanings. One way structure is created is by the externalization of the problem and the creation of a new story as described by White and Epston. The maintenance or recurrence of potential space makes possible the process of creating space in which the family, treated by a psychosis team, can project its patterns of experience onto the therapeutic system. The psychosis team can then process the projected patterns into a new form in which the family can experience the opportunity for a new link of identification process and the creation of a new story. The earlier situation was replaced where everything was repeated as events without a history or any configuration from a succession which was not even the succession itself.

Jukka Aaltonen, MD, BA, is Professor of Family Therapy at the University of Jyvaskyla, Department of Psychology, P O. Box 35 SF-40351 Jyvaskyla, Finland.
Aino Vartiainen, MD, is Psychiatrist, Maija-Leena Kalliokoski, MA, is Psychologist, and Tuula Riikonen is Specialized Psychiatric Nurse, all in the PT of Kuopio Mental Health Center.

Journal of Family Psychotherapy, Vol. 5(1) 1994
© 1994 by The Haworth Press, Inc. All rights reserved.

REFERENCES

Alanen, Y., Rakkolainen, V., Laakso, J., Rasimus, R. & Kalijonen, A. (1986). Towards need-specific treatment of schizophrenic psychoses. Berlin, Heidel berg, New York: Springer-Verlag.
Alanen, Y., Lehtinen, K., Rakkolainen, V. & Aaltonen, J. (1990). Need-adapted treatment of new schizophrenic patients: experiences and results of the Turku Project. Acta Psychiatrica Scandinavica, 83, 363-372.
Blum, H.P. (ed.). (1985). Defense and resistance. New York: IUP Brodey, W.M. (1965). On the dynamics of narcissism. I. Externalization and early ego development. The Psychoanalytic Study of the Child, 20, 165-193.
Ceccin, G. (1987). Hypothesizing, circularity, and neutrality revisited: An invita tion to curiosity. Family Process, 26,405-413.
Goolishian, H. & Anderson, H. (1987). Language systems and therapy: An evolv ing idea. Psychotherapy, 24, 529-539.
National Board of Health in Finland (1987). The care and rehabilitation of schizo phrenic patients. Care Model. (English summary). Helsinki: Laakintohallituk sen julkaisuja nro 103 (Publications of the National Board of Health in Finland #103).
National Board of Health in Finland (1988). The Schizophrenia Project 1981-1987. Final report of the national programme for the study, treatment and rehabilitation of schizophrenic patients in Finland. (English summary). Serie Handbooks No. 4. Helsinki: National Board of Health in Finland.
Ogden, T.H. (1980). On the nature of schizophrenic conflict. International Journal of Psycho-Analysis, 61, 513-533.
Ogden, T.H. (1982). Projective identification & psychotherapeutic technique. New York, London: Jason Aronson Inc.
Ogden, T.H. (1985). On potential space. International Journal of Psycho-Analysis, 66,129-141.
Ogden, T.H. (1989). The primitive edge of experience. Northvale, New Jersey, London: Jason Aronson Inc.
Pao, P.N. (1989). Schizophrenic disorders. Theory and treatment from a psycho dynamic point of view. Madison, Connecticut: [UP
Ricoeur, P. (1982). Hermeneutics & the human sciences. Cambridge, London, New York: Cambridge University Press.
Scharff, D.E. & Scharff, J.S. (1987). Object relations family therapy. Northvale, New Jersey, London: Jason Aronson Inc.
Searles, H.F. (1965). Collected papers on schizophrenia and related subjects. New York: IUP
Siegel, L.I. (1991). Projective identification: Pros and cons. An essay review of Samuel Slipp, the tehnique and practice of object relations family therapy. Contemporary Family Therapy, 13, 275-296.
White, M. (1988). The externalizing of the problem. Dulwich Centre Newsletter. Summer 1988/1989. Adelaide: Dulwich Centre Publications.
White M. (1989). The process of questioning: A therapy of literary merit. Dulwich Centre Newsletter. Winter 1989. Adelaide: Dulwich Centre Publications. White, M. & Epston, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends. New York, London: W.W. Norton & Co.
Winnicott, D.W. (1971). Playing and reality. London: Tavistock Publications.

---

Skitsofrenia kongressi Washington DC, USA

05.1993

Keväällä 1993 lähestyi lääketieteen tohtori David B. Feinsilver Washingtonista akuutteja psykoosipotilaita hoitavaa ryhmäämme kirjeitse. Hän pyysi mahdollisuuttamme tulla esittelemään työtämme maailmanlaajuiseen Skitsofrenia kongressiin, joka järjestettiin yhdennentoista kerran Washingtonissa, USA:ssa. Tiedon ryhmämme olemassaolosta hän oli saanut professori Yrjö Alaselta. Professori Alanen on ollut maassamme johtavia uranuurtajia skitsofrenian hoidon kehittämisessä ja tutkimisessa, hän on hyvin arvostettu ympäri maailmaa psykiatrian piirissä.

Aluksi tuntui lähtö USA:n kaukaiselta ja jopa mahdottomalta, mutta melko pian monien keskustelujen ja monelta taholta tulleen tuen voimalla päädyimme ryhtyä valmisteluun matkaamme varten. Kuopion Mielenterveyskeskuksen akuutein psykoosien hoitoon erikoistunut työryhmä (lyhennettynä ET, erityistyöryhmä) on toiminut vuodesta 1986. Ryhmä perustettiin silloisen skitsofreniaprojektin hyvänhoidonmallin viitoittamana. Projektin kuluessa oli tullut selväksi, että psykoosipotilaita on hyvä hoitaa avohoidossa yhdessä omaisten kanssa riittävän hyvin koulutetun moni ammatillisen työryhmän kansassa.

ET-ryhmään kuuluu psykiatri, psykologi ja psykiatriaan erikoistunut sairaanhoitaja. Kuopion psykoosiryhmän etuna on ollut se, että olemme voineet toimia samalla kokoonpanolla vuodesta 1987. Tämä on mahdollistanut yhteisen työtavan muotoutumisen ja sitä kautta hyvän ja turvalliseen hoidon antamisen potilaille.

Olemme vuosien kuluessa jatkuvasti opiskelleet ja kouluttaneet itseämme tähtäimenä parempi osaaminen psykoottisten potilaiden ja heidän omaistensa auttamisessa. Kuopion ryhmä on ensimmäinen maahamme ja tiettävästi myös koko maailmaan perustettu psykoosityöryhmä, joka toimii avohoidossa. Tällä hetkellä Suomessa toimii jo 50 työryhmää eripuolilla, jotka jokainen ovat luoneet omat toimintamallit ottaen huomioon paikkakunnalliset vaateet.

Hyvin monet työryhmät ovat hakeneet vauhtia Kuopion ryhmään tutustumalla. Ryhmämme esittelyä ja koulutusta olemme "matkasaarnanneet" ympäri maata viimeisen seitsemän vuoden ajan. "Matkasaarnaus" on ollut meille samalla myös omaa työmme kehittämistä, koska aikaisempaa kokemusta vastaavasta ei ole ollut mistään saatavilla.

USA, Psykoanalyysin kehto

USA:ssa on aina näihin päiviin asti vannottu analyyttisen hoidon nimeen. Maassa on yksityisiä laitoksia ja praktiikkoja, jotka ovat keskittyneet tiiviiseen, pitkäaikaiseen analyyttiseen keskusteluterapiaan. Jokainen tietää, että siellä on saanut hoitoa vain ne, joilla on rahaa ja riittävät vakuutukset.

Näihin perustuen onkin ymmärrettävää, että suuri osa nuoremmista psykiatrian alan asiantuntijoista on siellä innostunut ja kiinnostunut biologisesta ja neurologisesta lääketieteestä myös psykiatrian kentässä. Maassa on panostettu valtavasti geneettiseen tutkimukseen ja sitä kautta pyritään saamaan selville mm. skitsofrenian syntyyn vaikuttavat tekijät ja parannuskeinot.

Kongressissa saatiinkin melko kovaa kritiikkiä geenitutkimuksia kohtaan. Sanottiin, että kun riittävän monet tuhannet aivot tutkitaan, niin varmasti löytyy jokin sama geeni tai rakenne kahdella tai kolmella ihmisellä, ja sitä pidetään selityksenä asioihin. Kongressiin osallistuvat asiantuntijat eivät luottaneet nykyisiin tutkimustuloksiin skitsofrenian syntyyn perinnölliseltä tai neurologiselta pohjalta.

Washingtonin eräs kuuluisimmista sairaaloista on Chestnut Lodge. Siellä on tehnyt uraauurtava työtä maailmanlaajuisesti kuuluisa aikoinaan maahan paennut juutalainen psykoanalyytikko Frida From-Reicman. Vierailu sairaalassa oli monella tavalla mielenkiintoinen. Viimeisten vuosien aikana sielläkin on alettu hoitaa potilaita enemmän skandinaaviseen tapaan. Pelkkä psykoanalyysi on todettu riittämättömäksi ja erilainen toimintaterapia ja ryhmähoidot sekä perheiden tapaaminen on saanut jalansijaa.

Hoito siellä on kuitenkin hyvin kallista, 1600 dollaria/vrk osastohoito ja 250 dollaria sairaalan ympärillä olevissa taloissa, jotka ovat potilaiden vuokrattavissa. Taloissa asuvilta veloitetaan vielä terapia tunneista 30-40 dollaria kerralta, jotka ovat vähintään kerran viikossa (Suomen rahaksi voit muuttaa kertomalla 5.5). Sairaalaa esitellyt tohtori Wayne S.Fenton näki kuitenkin vielä runsaasti kehittämisen varaa Chestnut lodgessa, kuin myös koko USA:ssa.

 

KONGRESSIN ANTIA

Yleisesti monessa alustuksessa todettiin, että Skandinaviassa ja erityisesti Suomessa on päästy pitkälle skitsofrenia potilaiden hoidossa, tutkimuksessa ja kuntoutuksessa. Suomalaisia asiantuntijoita kuunneltiin suurella mielenkiinnolla.

Yleisesti todettiin, ettei ole löytynyt yhteistä yhtä tekijää, joka aiheuttaa skitsofreniaan sairastumisen. Kun taas on monia tekijöitä, joita pidetään sairauteen altistavina tekijöinä. Jo hyvin varhainen turvattomuus lapsuudessa, joka voi tulla huolenpidon puutteesta, vanhempien / äidin omasta sairaudesta tai kyvyttömyydestä. Koetut käsittelemättömät traumaattiset kokemukset voivat jättää ihmisen psyykeeseen arpia, jotka jossakin elämän vaiheessa avittavat sairastumiseen. Joissakin tapauksissa vaikeat sosiaaliset olosuhteet, suvussa herkkyyttä psyykkiseen reagointiin ja sairastumiseen stressitilanteissa.

Kaiken kaikkiaan potilaiden kohdalla on monesti löydettävissä monia altistavia tekijöitä. Mutta yhtä hyvin on terveitä ja selvinneitä ihmisiä, vaikka heidän elinolosuhteensa antaisivat kaikki "eväät" sairastumiselle. Joten voisi sanoa, ettei todellakaan kenenkään kenkien asennosta voi varmuudella päätellä, kuka sairastuu skitsofreniaan, kuka ei.

Tunne potilaasi

Ihana 84-vuotias tohtori Ruth Lidz ( New Haven, Connecticut) kertoi omasta pitkästä urastaan psykiatrisessa työssä. Hän kertoi mm. tuoneensa Amerikkaan insuliinihoidon aikoinaan, joka silloin oli yksi keinoista auttaa potilaita.

Hän halusi erityisesti korostaa, että hoitohenkilökunnan on ennen kaikkea tunnettava potilas. Hänen elämänsä ja läheistensä elämän historia, elinolosuhteet ja erityisesti nykyhetki. Pelkästään potilaan oireiden tietäminen ei missään nimessä riitä auttamiseen.

Hän piti skitsofrenia potilaiden suurena ongelmana aggressiivisten tunteiden sisällään pitämistä. Potilaiden on erityisen vaikea tuoda avoimesti esille pettymystään, vihaa ja ärtymystä, jotka patoutuneina sisälle aiheuttavat potilaiden kärsimät oireet. Myös masennusta on skitsofrenia potilailla runsaasti, mutta he pitävät sen tavallisesti piilossa, koska sitäkin on usein hyvin vaikea käsitellä.

Hoitosysteemien integraation puute on hänen mielestään suuri ongelma tämä päivänä. Eri hoitomuotojen yhdistäminen potilaiden auttamiseksi olisi kovasti tarpeen. Rehellisyyden merkitystä hoitavalta taholta ei hänen mielestään koskaan korosteta tarpeeksi, skitsofrenia potilaat ovat erityisen herkkiä vaistoamaan epäaitouden.

Laajempi ymmärrys

Tohtori Julian Leff (Englanti) valloitti yleisön vapaalla selkeällä tavalla lähestyä kongressin aihetta. Hän painotti paljon myös samoja asioita kuin Ruth Lidz omassa esityksessä. Mutta erityisesti hän halusi sanoa yhteistyön merkityksestä omaisten ja perheen jäsenten kanssa. Oikean ja realistisen tiedon antamista hän piti keskeisenä asiana.

Samalla kun epärealistiset toiveet ja odotukset poistuvat sitä kautta, näistä johtuvat myöhemmät aikaa ja energiaa vievät pettymyksen ja vihan tunteet, jäävät pois. Toisaalta myös oikeutettu ja tärkeä toivo selviytymiseen ja parantumiseen todennut. Tiedolla taas vähennetään tarpeettomia syyllisyyden tunteita omaisissa ja potilaissa.

Perhettä on rohkaistava elämään tavallista ja normaalia elämää. Menemään ulos ja tapaamaan ihmisiä. Perheen ympärillä olevaa verkostoa on pyrittävä kasvattamaan ja siten luomaan vähintään entiset mieluummin laajemmat kontaktit ulkomaailmaan. Perheen / potilaan taipumusta eristäytymiseen ja kontakteista vetäytymiseen on pyrittävä vähentämään.

Laajemman sukulaisten joukon riittävä tieto sairaudesta ja siihen vaikuttavista pahentavista ja parantavista tekijöistä on hyvin tarpeellista. On autettava vanhempia ja omaisia suremaan läheisen sairastumista ja myös pettymystä, ettei omat haaveet ja odotukset esim. lapsen suhteen ole toteutuneetkaan ja kovasti muuttuvat.

On osattava ottaa perhe ja omaiset yhteen rintamaan tekemään työtä ja auttamaan yhteisten tavoitteiden savuttamisessa. Kotikäyntejä Leff piti monesti hyvin tärkeinä, ne hänen mielestään auttavat perheitä motivoitumaan paremmin yhteistyön. Hoitavan tahon on annettava perheille ja potilaille aikaa, liika kiire johtaa vain epäonnistumiseen.

Hän piti perhetyötaitojen osaamista oleellisena osana ammattitaidossa. Kouluttajina on oltava rauhoittavia ja työntekijöinä autonomiaa kunnioittavia, jotta voi kunnioittaa perheiden autonomiaa. Yhteydenotto mahdollisuus hoidon päätyttyä erityisen tärkeää yhteistyön loppuessa.

Leff arvosteli Englannin nykyistä suuntausta murtaa yhteiskunnallinen vastuu sosiaali-terveydenhuollossa. Hän mukaansa siellä on monelta kohdin heikentynyt kansalaisten tasavertainen mahdollisuus saada tarvitsemaansa hoitoa. Hän varoitti kaikkia maita, joissa säästön varjolla puretaan hyvää sosiaaliturvaa, se tulee tuomaa kansakunnalla kalliit maksut.

Humanismin liekki pidettävä hengessä. Yhteisten asioiden muistaminen tärkeämpää kuin erojen korostaminen. Ihmissuhteiden monimutkaisuus muistettava, yksioikoisuuteen ja ahtaaseen suhtautumiseen ei ole varaa. Yhteistä ja yhteiskunnallista vastuuta ei voi siirtää yksityisen ihmisen harteille, se on liian raskas ja kohtuuton taakka kannettavaksi.

Margaret Newmark (New York) kertoi kokemuksia useiden perheiden yhteisterapioista, joista heillä oli varsin hyvin kokemuksia. Tapaamisia oli vähintään kuusi, joihin osallistui eri perheet yhdessä perheissä olevien potilaiden ja työntekijöiden kanssa. Yhdessä keskusteltiin ongelmista ja mietittiin ratkaisuja.

Työntekijöiden osuus ryhmässä vähenee kokoajan, koska perheiden yhteinen voimavara lisääntyy ja he ottavat kantaa ja vastuuta myös toisten perheiden tilanteeseen ja ratkaisuihin. Suomessa ei tiettävästi ole kovin laajasti ollut yhteistä perheiden terapiaa, ja se varmaan olisi yksi uusi mahdollisuus vielä löytää uutta mahdollisuutta auttaa psykoottisia potilaita ja heidän omaisia.

Miten meillä ja muualla

Olimme esittelemässä omaa työtämme tilanteessa, jossa Italia ja USA oli myös edustettuna. USA:n mallista on tullut jo aikaisemminkin tekstissä, mutta ehkä ei ole vielä pahitteeksi painottaa joitakin seikkoja. Tohtori Jack Rosberg (Los Angeles) painotti myös omalta osaltaan sitä, ettei hyvä psykiatrinen hoito tavoita kuin murto osan amerikkalaisista. Yksityisiä klinikoita on joka puolella, jotka hoitavat kovin hajautetusti omia potilaitaan.

Kustannukset potilaille ovat hyvin kalliita ja kun rahat loppuvat, hoitokin loppuu. Monella on riittämättömät vakuutukset, ja psykiatriset hoidot ovat monesti pitkiä. Taas ne, joilla on hyvät vakuutukset, saavat enemmän ja pitempään hoitoa kuin mitä tarvitsevat, koska klinikoiden on saatava kustannuksensa peitettyä. Siksipä hän totesi kuultuaan meidän esityksemme Suomessa ja Kuopiossa tapahtuvasta työstä, että amerikkalaisilla olisi paljon oppimista.

Joitakin vuosia sitten Italia lakkautti kaikki mielisairaalansa ja se on tuonut kaduille paljon kodittomia ja huonosti hoidettuja potilaita. Mauro Zani kuitenkin kertoi maassa paneudutun monelta osin periaatteiltaan samanlaiseen työhön kuin Suomessa, mutta paljon pienemmässä mittakaavassa.

Hoito ei tavoita kaikkia. Monet somaattiset sairaalat ovat perustaneet psykiatriselle potilaille osastoja ja siten lakkautettujen sairaaloiden aukkoa on pyritty pienentämään. Rehellisesti he totesivat, että päätös lakkauttaa silloiset mielisairaalat oli taivaan lahja, koska ne olivat kammottavia laitoksia, ei siellä kukaan parantunut, päinvastoin sairastui pahemmin.

Kuopion ryhmän tapa pyrkiä hoitamaan potilaita avohoidossa yhdessä omaisten kanssa, jossa on samanaikaisesti läsnä moni ammatillinen työryhmä, otettiin vastaan suurella kiinnostuksella. Avoimuus ja rehellisyys perheitä kohtaan on yksi tärkeimmistä toimintatavoistamme. Olemme valmiit miettimään kaikkia hoitomuotoja yhdessä potilaan ja perheen kanssa, ja etsimään kuhunkin tilanteeseen sopivimmat.

Myös yhden tien tukkiuduttua on oltava valmiita muuttamaan suuntaa ja myöntämään virheet. Ryhmämme tapa tehdä työtä arvioitiin inhimilliseksi ja ihmisten elämää kunnioittavaksi. Olimme saamastamme vastaanotosta ilahtuneita ja se kannustaa pyrkimään vielä parempaan tulokseen työssä psyykkisesti sairastuneiden ja heidän omaistensa auttamiseksi.

SILLISALAATTI

Viikon aikana sai tuntuvasti kokea suuren maan ja kaupungin elämän menon. Onnettomuuden, murhat, oikeudenkäynnit mitä kummallisemmistakin asioista.

Ihmisten kohteliaisuus, joka aluksi varsinkin Soikkasia. Kauimmin siellä olleet kuitenkin sanovat, etteivät amerikkalaiset tarkoita kohteliaisuuksillaan mitään, se vain on tapa keskustella. Väitetään, ettei heistä juurikaan saa ystäviä.

Mammuttimaiset rakennukset tuovat melko jylhän kuvan maasta, jonne pieni ihminen hukkuu. Sikäläinen parlamenttitalo on melkoinen palatsi. Kaikki julkiset rakennukset, kuten museot ovat ilmaista katseltavaa, joka on varmasti monelta kannalta hyvä asia.

Ei ole ihme, että katukuvassa tapaa runsaasti todella ylipainoisia ihmisiä, nähdessään heidän ruokailutottumuksensa. Pizzat, Hampurilaiset, ranskalaiset ja Coca-Cola tekevät kauppansa. Amerikkalaiset eivät juuri itse tee kotona ruokaa, he inhoavat vaatteiden silitystä ja ovat erikoistuneet jatkuvaan varoitusten jakamiseen. Esim. bussinkuljettaja luetteli meille ensimmäiseksi, ettei saa laittaa juomia ja ruokia lattialle, koska jos joku laittaisi, eikä ole varoitettu ja tulisi korvattava vahinko, sitä ei voisi vaatia vahingon aiheuttajalta.

Pankkien ja postien ovessa on lappu, jossa sanotaan että varo, pankkiryöstöstä voit saada 25 vuotta vankeutta, älä siis tee sitä. Tai kadulla sanotaan, roskan viskaamisesta saa 300 dollarin sakon. Maassa on runsaasti asianajajia, jotka mainostavat itseään, tee valitus, viedään asia oikeuteen, maksat vain jos voitamme.

Tuula Riikonen
Uutis-Jousi 5.1993

---

AKUUTIN PSYKOOSIN HOITO PSYKOOSITYÖRYHMÄSSÄ AVOHOIDOSSA

Aino Vartiainen, LL erikoislääkäri
Maija-Leena Kalliokoski, psykologi
Tuula Riikonen, erikoissairaanhoitaja
Kuopion mielenterveyskeskus

Toiminta-ajatus

Yhdistelmä avohoito ja akuutti psykoosi saavat usein jopa alan ammattilaisten mielikuvat liikkeelle.

Psykoosin hoitaminen avohoidossa terapeutin ja potilaan kahdenkeskisessä hoitosuhteessa on hien pintaan saava ajatus. Ahdistusta omassa mielessä voi vähentää ja onnistumisen mahdollisuuksia parantaa lisäämällä tukea molemmille osapuolille: ottamalla mukaan työryhmä ja potilaan lähipiiri.

Psykoosityöryhmän perustehtävä mielenterveystoimistossamme on akuuttien psykoosipotilaiden hoito työryhmässä perheen kanssa. Työskentely käynnistyy nopeasti ja aktiivisesti terapeuttisuutta unohtamatta.

Toimintamme päämääränä on alusta alkaen luoda elävä vuorovaikutussuhde kaikkiin perheenjäseniin. Näin mahdollistuu koko perheelle riittävä holding kriisitilanteessa, joka koskettaa kaikkia perheenjäseniä (Winnicot 1987).

Perusajatuksemme on, että ihminen on biologisten, sosiaalisten ja psykologisten ominaisuuksien ainutlaatuinen kokonaisuus.

Ihminen kehittyy vuorovaikutuksessa, ihmisen häiriintyminen tapahtuu vuorovaikutuksessa ja myös häiriintyneen kehityksen korjaantuminen tapahtuu vuorovaikutuksessa. Vuorovaikutus ei tapahdu tyhjiössä, vaan kasvun paikka on perhe, ympäristö, koko yhteiskunta. Akuutin psykoosipotilaan avohoidossa ei ole varaa jättää mitään hoitokeinoja käyttämättä. Psykofarmakat ovat välttämättömiä tilanteissa, joissa sekä perheen että työryhmän kaikki voimavarat ja luovuus ovat käytössä.

Työskentelytilanne

Työryhmällä on vastuu toiminnan rakenteesta. Työrauha, johon kuuluu riittävän kokoinen tila, sen viihtyisyys, asianmukaisuus, ryhmän saavutettavuus puhelimitse, ryhmän pysyvyys ilman vaihtuvia jäseniä tai "vierailevia tähtiä", on itsestään selvyys. Aikataulun pitävyys ja luotettavuus on olennaista. Omaiset järjestävät vastaanottoajat vapaiksi työstään ja heidän mukanaoloaan helpottaa se, ettei sovituista ajoista luistaminen sotke teidän muuta päiväohjelmaansa.

Turvallisuus sekä potilaan, perheen että työntekijäin osalta on varmistettava.

Perheen ja työrauhan mukanaolo ehkäisee väkivaltaa myös niissä tilanteissa, joissa tahdonvastaisiin toimenpiteisiin joudutaan. Toimiva yhteistyö tarvittaessa virka-avun saamiseksi päivystysluontoisesti on varmistettava. Aktiivisen vuorovaikutuksen käyttäminen ehkäisee väkivaltatilanteita. Ryhmän työskentelyn perusinstrumentti on keskustelu kaikkien mukana olevien perheenjäsenten kanssa. Yhdessä tutkitaan, mikä sai perheen lähtemään liikkeelle, miten eri perheenjäsenet näkevät tilanteen ja siihen vaikuttaneet asiat, millaisena he näkevät itsensä ja perheensä ja suhteet siinä. Ryhmä pitää huolen kaikkien oikeudesta kertoa mielipiteensä, mutta kaikkien ihmisarvo säilyttäen ja velvoittaen perhettä ottamaan vastuuta tilanteesta. On tärkeää olla leimaamatta ketään etukäteen, kuunnella ja kuulla kaikkia perheenjäseniä. Kaikki tämä rakentuu työskentelyn kuluessa hoitoa ohjaavaksi mielikuvaksi, jonka varassa ryhmä toimii.

Hoitoa ohjaava mielikuva on koko ajan tarkentuva, tarvittaessa muuttuva, elävä, yhteisesti haettavissa oleva käsitys juuri tämän potilaan ja perheen akuutin kriisin tekijöistä ja kehitysprosesseista (Aaltonen 1991).

Jos hoidolliset toimenpiteet ja tapahtumat perustuvat potilaan ymmärtämiselle, voidaan työskentelyn myötä saada liikkeelle juuttunut kehitys, joka mahdollistaa uusien ongelman ratkaisumallien löytämisen potilaalle ja perheelle. Todellisuudentaju lujittuu ja psyykkiset rakenteet alkavat vahvistua. Potilaan motivaatio jatkohoitoon kasvaa. Perhe antaa hänelle tuen, jota hän välttämättä tarvitsee. Perhekeskeinen työskentelytapa lähentää projektioiden syntymistä, kun kaikki asianosaiset ovat alusta alkaen koko ajan läsnä ja aktiivisesti mukana. Työryhmä aktivoi kaikkia perheenjäseniä osallistumaan keskusteluun ja sanomaan omat mielipiteensä. Projektiivinen identifikaatio psykoottisen potilaan koostumista auttavalla tavalla on usein nähtävissä (Aaltonen 1991).

Kokemuksemme mukaan paranoidiset potilaat jakavat transferenssin ryhmän jäsenten kesken. Tällöin tilanne ei muodostu liian intensiiviseksi ja uhkaavaksi, vaan työskentelyä on mahdollista jatkaa.

Eksternalisaatio on Whiten luoma käsite, jolla tarkoitetaan ongelman irrottamista taustastaan tarkasteltavaksi ja uusien näkökulmien avulla ratkaisumahdollisuuksien löytämistä siihen. Tällöin psykoottiset primitiiviset puolustusmekanismit käyvät tarpeettomiksi ja realiteettitajun on mahdollista vahvistua (Aaltonen 1991).

Potilaan havaintoa tai tunnetta ei kiistetä tai kielletä, mutta hänen kanssaan tutkitaan, mitä mielikuvia hänen kertomansa herättää muissa, jolloin potilaan on mahdollista narsistisesti siedettävissä rajoissa alkaa tarkistaa omia mielikuviaan ja muokata niitä todellisuutta vastaaviksi.

Työkaluina keskustelussa ovat osoittautuneet hyödyllisiksi sirkulaarinen haastattelu, reflektoivat kysymykset, tilanteesta syntyvät hypoteesikysymykset, empaattinen ymmärtäminen, ymmärtävä kuunteleminen, täydentävät tunnereaktiot ja huumori. Todellisuuden tajua vahvistaa se, ettei työryhmä suostu lukemaan ja tietämään ajatuksia. Sen sijaan potilaan ja perheen kertomien asioiden synnyttävät mielikuvat ryhmänjäsenten mielissä ovat yhteisen tarkastelun kohteena.

Ryhmä on aina malli potilaalle ja hänen perheelleen. Millaisen mallin se antaa, siitä ryhmällä on vastuu.

Oma tapamme on tarjota malli, ottaa esille asioita ja puhua niistä omilla nimillään, mutta ymmärtävästi ja eri näkökulmia käyttäen. Syyllisyys tulee usein esiin perheenjäsenillä runsaana. Aktiivinen asian esiin ottaminen ja sen selittäminen, ettei syyllistä etsitä, on yhteistyötä rakentavaa.

Työ erityistyöryhmässä on samanaikaisesti ehkäisyä, tutkimusta, hoitoa ja kuntoutusta, joka tähtää toimivan hoitosuunnitelman rakentumiseen.

Tämä tapahtuu yhteistyönä, jossa kaikkien panos on merkittävä. Henkilökunnalla on vastuu asianmukaisen hoidon tarjoamisesta, motivaation herättämisestä ja huolenpidosta potilaalle. Perheen osaltaan on oltava tukemassa potilasta esim. pitkäkestoisessa yksilöterapiassa ja annettava lupa tehdä siinä työtä. Terapia ei syrjäytä perhettä. Hoitosuunnitelman on oltava realistinen, tarpeenmukainen, integroitu ja oikein ajoitettu. Sopimukset ovat molempia osapuolia sitovia ja velvoittavia. Myös tarkistuksesta, seurannasta ja arvioinnista tehdään sopimus. Mieli tarvitsee aikaa työskentelyprosessiin.

Ryhmän herkkyys ottaa huomioon potilaan ja perheen yksilöllisyys on tärkeää tässäkin suhteessa.

Ryhmän muodostamisprosesseista

Ryhmän voima on yhteistyö, vastuun jakaminen ja sen yhdessä kantaminen. Se on mahdollista vain silloin, kun ryhmä luodaan niin, että jokainen jäsen tulee siihen omasta halustaan ja sitoutuu ryhmän viitekehykseen ja toimintatapaan.

Näkemyserot on kyettävä selvittämään puhumalla avoimesti, koska tällainen työ on siinä määrin kuormittavaa, että ryhmän sisäinen dynamiikka ei saa olla voimavaroja kuluttavaa vaan antavaa. Ryhmän jäsenten erilaiset koulutukset antavat monipuolisia näkökulmia ja näkemyksiä, joista syntyy teoreettista tukea käytännön työlle.

Tiiviissä ryhmässä toimiva psykooseja hoitava tiimi saa helposti liikkeelle kaikki inhimilliset tunteet perustyöryhmissä, jotka eivät voi jakaa kaikkea yhteisyyttä, vaivaa, työn raskautta, mutta eivät myöskään yhteistyön iloa ja onnistumisen riemua.

Jotta työskentely niin avohoidossa kuin sairaalassakin muiden oman organisaation yksiköiden kanssa mahdollistuu, on tärkeää se, ettei työryhmä ole oma organisaationsa vaan funktio. Psykoosityöryhmä tarvitsee yhteistyökumppania, joka jatkaa potilaan hoitoa tarpeenmukaisesti.

Yhteistyöstä

Psykoosityöryhmä ei voi toimia ilman joustavaa yhteyttä perusterveydenhuoltoon, sosiaalitoimen ja muihin oman organisaation ulkopuolisiin sidosryhmiin. Jäykät joustamattomat yhteydenpitojärjestelmät ehkäisevät tehokkaasti järkevän tarkoituksenmukaisen toiminnan. Psykoosityöryhmä on palvelua, jossa sen käyttäjän, esim. terveyskeskuslääkärin, mielipidettä kannattaa kuunnella onnistuneeseen tulokseen pääsemiseksi. Vastuu tarpeenmukaisesta yhteistyöstä on sillä viranomaisella, jonka vastuulla potilas on. Vastuu siirtyy työryhmälle, kun se on luvannut ottaa potilaan hoitoonsa, esim. puhelimitse tapahtuvan yhteydenoton perusteella.

Tarvittaessa ryhmä etsii potilaan ja selvittää tilanteen, ellei potilas tule sovitulle ajalle.

Yhteydenotosta olemme koettaneet pitää mielessä työtoverimme toteamuksen, että se ottaa yhteyttä, jolla on parempi itsetunto. Emme koe mielekkäänä tavata sidosryhmiä itsetarkoituksena vaan yhteistyökin on työtä, jossa sisältö on tärkein.

Kun työryhmä onnistuu työssään, syntyy toimiva verkosto eri viranomaisten, sairaaloiden, avohoitoyksiköiden, perheen ja potilaan kesken. Psykoottinen tila lievittyy ja todellisuuden taju palautuu, perheen psyykkiset, fyysiset ja sosiaaliset voimavarat lisääntyvät ja sen kyky ratkaista ja sietää elämän mukanaan tuomia ongelmia paranee. Potilaan kohdalla psyykkisten rakenteiden lujittamiseen tähtäävä terapia mahdollistuu, lääkityksen osalta päästään pienimpään mahdolliseen annokseen ja kestoon, työkyky palaa, kyky vuorovaikutukseen vahvistuu. Jatkohoito toteutuu optimaalisena.

Välttämätön, mutta ei aina helppo tehtävä, on suhdetoiminta organisaation läpi.

Tällainen työskentely ei ole mahdollista ilman organisaation tukea, mutta usein on paljon voimavaroja kysyvää saada kaukana organisaatiossa olevat ymmärtämään työn erikoisluonne ja sen vaatimukset.

Riittävä koulutus ja jatkuva työnohjaus ryhmätyöskentelyyn soveltuvuuden lisäksi auttavat ammatillisen osaamisen ylläpitämisessä ja psyykkisen kuormittuvuuden kestämisessä.

Ryhmän vahvuus toimia kriisitilanteissa rauhallisesti ja turvallisuuden säilyttäen auttaa myös potilasta, perhettä ja yhteistyökumppaneita tuomaan esille ja käyttämään omat voimavaransa.

KIRJALLISUUSLUETTELO

Aaltonen, J., Vartiainen, A., Kalliokoski M-L., Riikonen Tuula: Psykoosityöryhmän kuratiivisista tekijöistä perheterapia 1/92 painossa
Winnicot DW: Maturational procettes and the facilitating environment conneticut 1987

---

Psykoosityöryhmän kuratiivista tekijöistä

Jukka Aaltonen
Maija-Leena Kalliokoski
Tuula Riikonen
Anja Vartiainen

Tässä artikkelissa tarkastellaan akuutteja psykooseja hoitavan psykiatrisen erityistyöryhmän työskentelyn psykologisia vaikutusmekanismeja. Artikkeli perustuu 2.5 vuoden tutkimusjaksoon, jonka aikana hoitoon tulleista 201 perheestä tai perheenjäsenestä on 23 analysoitu työnohjauksessa. Ensi kertaa hoitoon tulevan akuutin ja usein kaoottisen psykoottisen perheenjäsenen ja hänen perheensä hoidossa on tärkeää luoda sellaiset ulkoiset ja psykologiset olosuhteet, jotka tekevät mahdolliseksi vastavuoroisen projektiivisen identifikaation prosessin. Artikkelissa todetaan tämän olevan välttämätön edellytys Michael Whiten kuvaaman eksternalisaatiomenetelmän soveltamiselle akuutin psykoosin hoidossa.

Raportti on osa Jyväskylän yliopiston psykologian laitoksella suoritettavaa psykiatrisen potilaan ja hänen perheensä hoitotapahtumaa ohjaavan mielikuvan tutkimusprojektia. Kirjoittajat ovat perheterapian professori Jukka Aaltonen, psykologi Maija-Leena Kalliokoski, erikoissairaanhoitaja Tuula Riikonen ja lääkäri Anja Vartiainen. Aaltonen työskentelee Jyväskylän yliopistossa, muut Kuopion mielenterveyskeskuksessa. Artikkelin ensimmäinen versio on esitetty ylilääkäri Hannu-Olavi Piilisen juhlaseminaarissa 19.4.1991 Jyväskylässä.

Skitsofrenian tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen valtakunnallisen kehittämisohjelman loppuraportissa todetaan psykoosien hoitoprosessin tutkimisen tulleen laiminlyödyksi. Raportissa suositellaan tutkimuksen kehittämistä moniammattipohjaisesti. Tämä artikkeli perustuu Kuopion mielenterveyskeskuksen akuuttien psykoosien hoidon erityistyöryhmän toiminnan tutkimiseen. Tässä tutkimuksessa työryhmän hoitamia akuutteja psykooseja on analysoitu ryhmämuotoisessa työnohjauksessa kahden ja puolen vuoden aikana (marraskuu 1988 - toukokuu 1991). Artikkelissa työryhmästä käytetään nimitystä psykoosityöryhmä.

Tutkimuksen tavoitteena on ollut tapaustutkimuksen menetelmin hahmottaa keskeisiä kuratiivisia prosesseja ensimmäistä kertaa psykoosin takia hoitoon tulevan potilaan, hänen perheensä ja psykoosityöryhmän muodostamassa terapeuttisessa systeemissä. Tutkimus on osa laajempaa, psykiatrisen potilaan ja hänen perheensä hoitotapahtumaa ohjaavan mielikuvan tutkimusprojektia.

PSYKOOSITYÖRYHMÄN TOIMINTA KLIINISESSÄ TILANTEESSA

Tässä artikkelissa tarkasteltavaan työryhmään kuuluu psykiatri, psykologi ja psykiatrian erikoissairaanhoitaja. Yhdellä heistä on perheterapian ja dynaamisen yksilöterapian erityistason koulutus, yhdellä yksilöterapian erityistason koulutus ja yksi on paraikaa perheterapian erityistason koulutuksessa. Työryhmä on toimintansa alusta alkaen soveltanut niitä akuutin psykoosin hyvän hoidon periaatteita, jotka on koottu em. skitsofrenian hoidon kehittämisprojektin julkaisuihin (esim. 14, ks. myös 13). Työryhmän toiminnasta on aikaisemmin ilmestynyt artikkeli Suomen Lääkärilehdessä (29).

Työryhmän toimintaa on tutkimusjakson aikana luonnehtinut se, että tutkimus- ja hoitojärjestelyihin sisältyy mahdollisimman vähän itse havainnointitapahtuman tai sen osien eristämistä kaikkien terapeuttisen systeemin jäsenten välittömän havainnoinnin ulkopuolelle. Tämä on tarkoittanut seuraavia ulkoisia järjestelyjä:

  • Kaikki varsinaiseen terapia- tai tutkimustapahtumaan kuuluva on koko istunnon ajan potilaan ja perhekeskeiseen työskentelyyn osallistuvien perheenjäsenten nähtävissä ja koettavissa. Niinpä:
  • Työryhmä ei pidä taukoja keskinäisiä väliaikakeskusteluja varten terapiaistunnon aikana.
  • Terapia- ja tutkimusjärjestelyissä ei toteuteta myöskään reflektiivisen tiimin periaatteiden mukaisia järjestelyjä (ks. esim. 4).
  • Työryhmä ei käytä yksisuuntaista peiliä tai muita etäännyttäviä tutkimus- tai terapiajärjestelyjä.
  • Perhekeskeiseen työskentelyyn liittyneissä yksilötapaamisissa kunnioitetaan perheenjäsenen ja työryhmän välistä kahdenkeskisyyttä eikä näissä istunnoissa esiin tulleita asioita kerrota muille perheenjäsenille ellei asianomainen itse ole niitä kertonut.

Työryhmän työskentely on kaikkien tapausten kohdalla perhekeskeistä. Tämä tarkoittaa sitä, että kaikkien kriisitapausten kohdalla pyritään määrätietoisesti hahmottamaan potilaan perhedynamiikka, osa hoidoista toteutetaan primaari- tai sekundaariperheen perheterapiana tai pariterapiana. Kaikilla tapaamiskerroilla mahdollisimman monta työryhmän jäsentä on yhtaikaa potilaan ja hänen perheenjäsentensä kanssa keskustelemassa tilanteesta.

Tutkimus- ja hoitotilanteen ulkoiset järjestelyt ovat osoittautuneet tärkeiksi tilanteessa, jossa psykoottinen potilas ja hänen ympäristönsä ovat sillä tavalla jäsentymättömiä, ettei kummastakaan voi ainakaan psykoosin puhkeamisvaiheessa löytää riittävän selkeää muotoa.

TUTKIMUKSEN MATERIAALI JA MENETELMÄ

Tutkimusaikana työnohjauksessa on käsitelty yksityiskohtaisesti 23 tapausta. Tutkimusajan kuluessa psykoosityöryhmän hoidossa on ollut yhteensä 201 tapausta, joten työnohjauksessa on käsitelty 11 % kaikista hoidossa olleista tapauksista. Kyse on kvalitatiivisesta tutkimusotteesta, joten myös materiaalin suuruuden on sanellut ensisijaisesti tämä lähestymistapa, ei tilastollinen edustavuus. Työnohjaajana on toiminut Jukka Aaltonen. Artikkelin muut kirjoittajat ovat ko. psykoosiryhmän jäseniä.

Työnohjauksessa käsiteltyjen potilaitten diagnoosit olivat seuraavat: viidellä paranoidinen skitsofrenia, yhdellä hebefreeninen skitsofrenia, yhdeltätoista paranoidinen psykoosi, viidellä depressiivinen psykoosi ja yhdellä epätyypillinen psykoosi. Työryhmä on ottanut työnohjauksessa esille ongelmallisimmiksi kokemiaan tapauksia, joten frekvenssien mukaan psykoottiset paranoidiset oireet näyttävät muodostavan tärkeän ongelmalliseksi koetun hoitokohteen ainakin tämän psykoosityöryhmän työskentelyssä.

Työryhmä on tavannut potilaaksi nimetyn lisäksi vähintään yhtä muuta perheenjäsentä 22 tapauksessa. Pääasiallinen terapeuttinen suuntautuneisuus on 11 tapauksessa ollut primaari- tai sekundaariperheen perheterapia; seitsemässä tapauksessa perheterapeuttiseen pääsuuntautuneisuuteen on yhdistetty yksilöterapeuttinen lähestymistapa; neljässä tapauksessa yksilöterapeuttiseen pääsuuntautuneisuuteen oli yhdistetty ainakin kerran muitten perheenjäsenten tapaaminen. Työryhmän tietoisena tavoitteena on ollut Alasen ym. (2,3) esittämä, potilaan ja hänen perheensä psykologisten tarpeitten mukaan tapahtuva eri hoitomuotojen integrointi. Tämä näkyy siinä, että eri lähestymistavat eivät sulkeneet toisiaan pois vaan niitä tietoisesti yhdisteltiin saman hoitoperiodin aikana.

Tässä artikkelissa esitetty tapausmateriaali ja siitä tehdyt johtopäätökset on saatu työnohjausprosessista. Työnohjausprosessin osallistuva havainnointi on itse asiassa ollut tutkimusmenetelmä. Työnohjaustilanteessa on koko psykoosityöryhmä ollut paikalla. Se on osallistunut kulloisenkin tapauksen käsittelyyn ilman, että kukaan on erityisesti toiminut tapauksen esittelijänä. Tavoitteena on ollut vapaasti liikkuvan keskustelun avulla löytää työryhmän jäsenten kertomasta, pienten sattumusten kudoksesta muodostuva yhteinen mielikuva. Tästä mielikuvasta on käytetty nimitystä hoitotapahtumaa ohjaava mielikuva (1). Yhteistä keskustelua tässä työnohjausmenetelmässä jatketaan kunnes hoitotapahtumaa ohjaava mielikuva on löytynyt. Yleensä tämä vaati 1.5 - 2 tuntia.

EKSTERNALISAATIO PERHETERAPIAN MENETELMÄNÄ

Australialainen perheterapeutti Michael White on viime vuosien aikana (30,31,32,33) tuonut perheterapian teorian ja käytännön varusteistoon uuden mielenkiintoisen lähestymistavan. Hän käyttää siitä nimitystä ongelman eksternalisaatio eli ulkoistaminen. White kytkee lähestymistapansa ja menetelmänsä myös yhteiskunnallisiin yhteyksiin: se on osa pyrkimystä vapauttaa ihmiset sellaiseen yksilöitymiseen, joka ei ole yhteiskunnan kaikkialle ulottuvan kontrollin, Panopticonin, kahlitsemaa.

White (32) on määritellyt eksternalisaation perheterapian menetelmänä seuraavasti: "Eksternalisaatio on sellainen lähestymistapa terapiaan, jossa ihmisiä rohkaistaan objektifioimaan ja ajoittain personifioimaan ne ongelmat, jotka he kokevat ahdistavina. Tämän prosessin avulla ongelmasta tulee erillinen kokonaisuus ja siten sen henkilön tai ihmissuhteen ulkopuolella oleva, jonka osa se oli. [...] Kun perheenjäseniä autetaan erottamaan itsensä ja ihmissuhteensa ongelmasta, eksternalisaatio avaa uusia mahdollisuuksia kuvata itsensä, joka ei ole ongelman kyllästämä. Perheen on mahdollista kehittää itselleen uusi vaihtoehtoinen elämänkertomus [...] [s. 3]."

Kertomus ja hoitoonhakeutuminen

Kertomuksella White tarkoittaa mm. sosiaalitieteissä, perheterapiassa ja myös psykoanalyyttisessa tutkimuksessa sovellettua lähestymistapaa, jonka lähtökohtana on, että ihminen tulkitsee aina kokemuksensa suhteessa omaan elämäntarinaansa tai kertomukseensa (esim. 7,10,19,20,21,22,23). Jokainen tulkinta edellyttää merkityksen synnyttämistä. Merkityksen synnyn määrää puolestaan se kokonaiskertomus tai dominoiva kertomus, jonka ihminen on muodostanut elämästään. Tämä kokonaiskertomus määrää myös sen, mitkä aspektit uusista eletyistä kokemuksista valikoituvat merkityksensyntyprosessiin. - Erityisen hyvin kertomuksen merkityksen perheterapialle tavoittaa, kun ajattelee Kinnusen (12) kirjallisuustieteen tarpeisiin synnyttämää määritelmää kertomuksesta: se on tapahtuman, teon, toiminnan tai tapahtumasarjan kuvaus; ja koska tapahtuma on muutos jossakin kentässä, kertomus on muutoksen kuvaus.

White johtaa edellä esitetystä yleisen psykoterapiaan hakeutumista koskevan olettamuksen: Ihminen (tai perhe) kokee ongelmiensa edellyttävän psykoterapiaa silloin, kun hänen elämänsä kokonaiskertomus ei enää riittävästi edusta kaikkia hänen kokemuksiaan tai elettyjen kokemusten jotkut elintärkeät aspektit ovat ristiriidassa hänen vallitsevan kokonaiskertomuksensa kanssa. White (33) kirjoittaa:
"Voimme olettaa, että ihmisen kokemukset ovat ongelmallisia hänelle itselleen, jos hän on mukana muitten hänestä ja hänen ihmissuhteistaan sanelemissa kertomuksissa sellaisessa tilanteessa, jossa juuri nämä kertomukset ovat siinä määrin dominoivia, ettei hänellä itsellään ole tilaa niille kertomuksille, joita hän haluaisi mieluummin elää. Tai voimme olettaa ihmisen kokevan ongelmallisena, jos hän joutuu aktiivisesti elämään kertomuksissa, jotka hän kokee avuttomina, tyydyttämättöminä ja umpikujina ja jos nämä kertomukset eivät riittävästi kiedo sisäänsä hänen omia kokemuksiaan tai kertomukset ovat hyvin merkittävästi ristiriidassa hänen elämiensä kokemusten tärkeitten näkökulmien kanssa [s. 17]."

Tällaisessa tilanteessa psykoterapiassa tapahtuva tietoinen yritys eksternalisoida ongelma omasta vallitsevasta kokonaiskertomuksesta auttaa näkemään omassa elämässä sellaisia uusia, ennustamattomia ja vitaaleja näkökulmia, jotka ovat aikaisemmin olleet kiellettyjä tai piilossa. Kun terapiassa kartoitetaan yksityiskohtaisesti esim., mitä ongelma on tehnyt perheenjäsenelle tai mitä perhe on tehnyt ongelmalle, syntyy mahdollisuus uudenlaiseen yksilöitymiseen ja vaihtoehtoiseen kokonaiskertomukseen. Kyse ei siis ole enää pelkästään ongelman ratkaisusta. Uusi kertomus koskee sekä menneisyyttä että tulevaisuutta. Kertomuksen "totuus" liittyy tämän lähestymistavan mukaan kertomuksen eheyteen eli koherenssiin. Yksilöt ja perheet konstruoivat itsestään ja toisistaan koherentteja kertomuksia voidakseen nähdä omansa ja toisten elämän ymmärrettävänä.

Eksternalisaatio ja akuutti psykoosi

White kuvaa (esim. 33) tapauksia, joissa potilas on psykoottinen, mutta useimmat hänen esittämistään tapauksista eivät ole sellaisia akuutteja, vastikään ensi kertaa puhjenneita psykooseja, jotka ovat tyypillisesti psykoosityöryhmien hoitovastuulla. Psykoosityöryhmien toiminta virittää uuden mielenkiintoisen jännitteen eksternalisaation tarkasteluun perheterapian menetelmänä.

Psykoosityöryhmään hoitoon tulevan perheen tilanne on usein sellainen, että potilaan ja perheen kokonaiskertomus on siinä määrin inkoherentti tai romahtanut, ettei tilannetta edeltäneestä kokonaiskertomuksesta ole mahdollista nähdä kuin korkeintaan kertomuksen sirpaleita. Margaret Duras (9) on kuvannut tilanteen yhdellä lauseella romaanissaan Lol V. Steinin elämä: "Koulussa Tatjana ei ollut ainoa, näin hän sanoo, joka ajatteli Lolilta puuttuvan jotain minkä avulla hän olisi ollut - Tatjana sanoo - läsnä."

Kertomuksen ehkä tärkein funktio on, että sen avulla hahmotetaan ja yritetään ennustaa tulevaisuutta. Mutta jos menneisyyttä luonnehtii kertomuksen pirstaleisuus, tulevaisuus näyttäytyy ja toteutuu kaoottisena. Voi lisäksi olettaa, että akuutissa psykoosissa tilanne usein on sellainen, ettei kukaan tai osa perheenjäsenistä kykene sellaisen metakertomuksen (12) synnyttämiseen, jota kertomuksen käyttö terapian välineenä useimmiten edellyttää. Ts. akuutisti psykoottisen perhe ei aina kykene osallistumaan uuden kertomuksen laadintaan ja sen edellyttämään eksternalisaatioon, koska perheenjäsenten saattaa olla vaikea erottaa juuri sellaisen luokan ("laadimme kertomuksen...") ja sen sisällön (" ... joka on juoneltaan seuraava: ...") ero, jota uuden kertomuksen laadintaan osallistuminen edellyttäisi. Mm. Batesonin mukaan juuri tämän eron tekeminen on psykoosiperheissä usein ongelmallista tai akuutisti mahdotonta. Elämä saattaa olla ainakin tässä tilanteessa erityisellä tavalla vieraan tai oudon tarinan dominoima: itse tarinaan kuuluu, ettei se aluksi anna edes mahdollisuutta pyrkiä vaihtoehtoiseen tarinaan.

Mitkä ovat tällaisessa tilanteessa sen ympäristön psykologiset erityispiirteet, jotka psykoosityöryhmän pitäisi luoda, jotta potilaalla ja perheellä olisi mahdollisuus alkaa palasista rakentaa uutta kertomusta itsestään.

EKSTERNALISAATIO JA PROJEKTIIVINEN IDENTIFIKAATIO

Potentiaalisuuden tila

Kun koherenttia menneisyyden historiaa ei hoidon alkuvaiheessa tavoiteta, on erityisen tärkeää, että hoitoprosessissa luodaan sellainen ilmapiiri, jossa voi alkaa syntyä turvallista "tässä ja nyt" -historiaa, so. uutta kertomusta, joka ulottuu nykyhetkestä tulevaisuuteen, koska se ei voi rakentua ainakaan tässä tilanteessa menneisyydestä tulevaisuuteen. Tästä ilmapiiristä voi Winnicottia (34) ja Ogdenia (16) soveltaen käyttää nimitystä potentiaalisuuden tila (potential space).

Ogdenin (16) mukaan: "That [potential] space between symbol and symbolized, mediated by an interpreting self, is the space in which creativity becomes possible and is the space in which we are alive as human beings, as opposed to being simply reflexively reactive beings [s. 133]." Tässä sitaatissa voi hahmottaa merkitysyhteyden Goolishianin ja Andersonin (esim. 11) esittämiin kielisysteemeihin perheterapian ja yleensä psykoterapian keskeisenä tunnusmerkkinä.

Nykyisyyden korostaminen ei kuitenkaan merkitse menneisyyden arvon vähättelyä. Se eroaa sellaisesta perheterapian soveltamisesta, jossa yksiselitteisesti asetetaan nykyhetki menneisyyden edelle. Kyse ei myöskään ole parempien nykyhetken kokemusten antamisesta perheelle. Kyse on empatiasta eli tilapäisestä samaistumisesta toiseen ihmiseen tai vuorovaikutukseen. Ogdenin (16) mukaan potentiaalisuuden tila on seuraavalla tavalla välttämätön edellytys empatian syntymiselle osana psykologisen tiedon hankintaa: "Empathy is a psychological process (as well as a form of object relatedness) that occurs within the context of a dialectic of being and not-being the other. Within this context, (Winnicott would say, `within potential space') one plays with the idea of being the other while knowing that one is not. It is possible to try one identification and then another (i.e. to play with the feeling of being the other in different ways) because the opposite pole of dialectic diminishes the danger of being trapped in the other and ultimately of losing oneself in the other... [s. 138, kursivointi kirjoittajien]." Ainakin vähäinen tilapäinen samaistuminen potilaan elämäntilanteeseen olisi välttämätön edellytys kaikelle psykoterapialle ja akuutin psykoosin hoidon lähtökohtana. Potentiaalisuuden tilan muodostuminen on edellä kuvatulla tavalla empatian välttämätön lähtökohta, joten sen muodostuminen on myös psykoosityöryhmältä edellytettävä kyky. Potentiaalisuuden ja samalla empatian tilan lähtökohtana ja minimiedellytyksenä on puolestaan työryhmän kyky jäsentää omaa toimintaansa, koska vasta sen jälkeen työryhmä voi jäsentyneesti eläytyä toisen elämään.

Psykoosityöryhmän työn vaikeus on siinä, että hoitotilanteeseen siirtyy aina osa hoitoon hakeutuneen psykoottisen potilaan ja hänen perheensä umpikujasta merkityksen synnyttämisessä ja synnytetyn merkityksen ylläpitämisessä. Ogdenin (17) mukaan skitsofreniassa on kyse paradoksisesta konfliktissa kahden samanaikaisen toiveen välillä: toinen pyrkii säilyttämään sellaisen psykologisen tilan, jossa merkitys voi olla olemassa ja toinen samanaikainen toive haluaisi tuhota tuon merkityksen. Tämä ristiriitainen tilanne muodostaa spesifin ongelman kertomuksen luomiselle akuutin psykoosin hoitoprosessissa.

Edellä kuvattuun ristiriitaiseen merkityksen syntykuvioon sopii tämän tutkimuksen havainnot: on tärkeää, ettei psykoosityöryhmä pyri antamaan tuoreille psykoosin ilmenemismuodoille liian nopeasti merkitystä. Kevyt tai keinotekoinen merkitys psykoottisille elämyksille voi johtaa komplikaatioihin kuten seuraavassa tapausesimerkissä.

Potilas (c 11/2/911)1 oli psykoosityöryhmän hoitoon tullessa paranoidi, sekava ja melkein katatoonisen tuntuinen. Psykoosityöryhmän jäsenissä hän herätti omalaatuisen etäisyyden tai tyhjyyden tunteen. Työnohjauksessa oletettiin tämän olevan juuri sellaisen psykoosin herättämän spesifin epävarmuuden tunteen, jonka terapeutti usein kokee juuri akuutin psykoosin yhteydessä (epävarmuus siitä onko kontaktissa potilaaseen vai ei) ja jota Pao (18) pitää jopa diagnostisena skitsofreniapotilaitten haastattelutilanteelle. Hänen läheisensä ja myöhemmin sairaalan henkilökunta eivät voineet sietää tätä etäisyyttä, tyhjyyttä ja potilaan psykoottisia elämyksiä. He yrittivät tulkita ne "pelleilyksi" ja ikään kuin pseudorealisoivat potilaan psykoottiset elämykset.

1Kirjain ja ensimmäinen numero viittaavat tutkimusmateriaalin perhekoodiin, seuraavat numerot työnohjauskerran kuukauteen ja vuoteen.

Erityisesti Searles on monissa kirjoituksissaan (ks. esim. 24) elävästi kuvannut, miten psykoosin jotkut osailmiöt saattavat alkaa elää vaikeasti tunnistettavina terapeutin omassa elämässä. Kuten seuraava esimerkki osoittaa, tunnistettavuutta vaikeuttaa erityisesti se, ettei uusi merkitys ja uusi merkitysympäristö enää ole psykoottisesti realiteettia vääristävä. Usein - ehkä useimmiten - se on näennäisen vähäpätöinen tai arkipäiväinen eikä suinkaan dramaattisesti työryhmän perusteita järkyttävä. Se koetaan useimmiten vähäisenä työviihtyvyyden heikentymisenä ja koska se on itse asiassa niin epädramaattista, sen taustaa ei suinkaan yhdistetä hoidossa olevaan, psykoottiseen potilaaseen ja hänen perheeseensä. Tällä tavalla kärpäsestä itse asiassa tulee näkymätön härkä, joka saattaa aiheuttaa pienen tai suuren särön siihen ilmapiiriin, joka muuten suosisi sekä perheen että työryhmän elämän rikastumista.

Työryhmä oli alkanut hyväntahtoisesti kiusoitella yhtä naispuolisista jäsenistään siitä, että nuoret miespotilaat näyttävät ihastuvan häneen. Työntekijästä kiusoittelu tuntui hämmentävältä ja epämiellyttävältä. Työnohjauksessa huomattiin, että kiusoittelu oli alkanut silloin, kun ryhmän hoitoon tuli perhe (c 23/ 5/91), jonka identifioidulla potilaalla oli häntä ahdistavia homoseksuaalisuudesta vihjaavia ääniä. Työryhmä näytti pyrkivän huomaamattaan jäsentämään toimintaansa siten, että se korosti sekä potilaan että työntekijän heteroseksuaalisuutta.

Projektiivinen identifikaatio

Kuten edellä todettiin, potentiaalisuuden tilan synty on välttämätön edellytys sille, että empatia ja uusi merkityksenantoprosessi voivat tapahtua jäsentyneellä tavalla. Eräs tällainen jäsentynyt tapa on Whiten eksternalisaation menetelmä. Sen läpi kuultaa eksternalisaation psykologia koko laajuudessaan, siis myös eksternalisaation psykoanalyyttinen tutkimus.

Psykoanalyyttisessä kirjallisuudessa eksternalisaatio on usein nähty defenssimekanismina, jolla on mm. perhedynaamisia ulottuvuuksia (6,7,8) esim. siten, että perheenjäsen manipuloi eksternalisaation avulla toisten perheenjäsenten realiteettia osoittaakseen projektionsa todeksi.

Ogden (15,16) on puolestaan nähnyt eksternalisaation toisin. Hän pitää sitä osana ns. projektiivista identifikaatiota. Tämä saattaa mielenkiintoisesti syventää tai tarkentaa Whiten esittämää perheterapian eksternalisaation käsitettä. Projektiivinen identifikaatio on käsite, jonka Melanie Klein on luonut jo 1940-luvulla. Ogden on osaltaan useissa artikkeleissaan ja kirjassaan monipuolistanut käsitettä erityisesti normaalipsykologian suuntaan. Monet perheterapeutit ovat vuosien mittaan nähneet projektiivisen identifikaation soveltuvuuden perheterapiaan (ks. esim. 28). Useimmat ovat kuitenkin soveltaneet sitä ikään kuin suoraan psykoanalyyttisista lähtökohdista, jolloin sitä on lähinnä käytetty perheenjäsenten vuorovaikutuksen tulkintaan. Tällainen suora soveltaminen on herättänyt myös varteenotettavaa kritiikkiä kuten esim. Siegelin (27) poleeminen artikkeli Contemporary Family Therapy -lehdessä.

Kun tässä artikkelissa puhumme projektiivisesta identifikaatiosta, pyrimme itse asiassa irtaantumaan tämän käsitteen ja ilmiön suoraan perheenjäseniä koskevista tulkinnoista. Kuten tapaustutkimus artikkelin lopussa osoittaa projektiivisen identifikaation tulkitsemista tärkeämpää on, että psykoosityöryhmän toimintaan syntyy projektiivista identifikaatiota suosiva ilmapiiri.

Ogden (15) määrittelee projektiivisen identifikaation prosessina joka toimii seuraavasti: Kyse on fantasioista ja niihin liittyvistä objektisuhteista, jotka muodostuvat kolmen vaiheen synnyttämästä psykologisesta kokonaisuudesta.

(1) Ihminen fantisoi pääsevänsä irti jostakin itsensä osasta, ja sijoittaa tämän osan toiseen ihmiseen sillä tavalla, että voi kuitenkin kontrolloida sitä.
(2) Vuorovaikutuksen avulla projisoija panee vastaanottajassa liikkeelle paineen kokea tunteet sellaisella tavalla, joka on projektion kanssa yhteensopiva.
(3) Vastaanottaja prosessoi psykologisesti projektion ja tarjoaa projisoijalle mahdollisuuden sisäistää se uudelleen alkuperäistä hyväksyttävämmässä tai kehityksellisesti kypsemmässä muodossa.

Ogdenin mukaan projektiivinen identifikaatio lankeaa ilmiönä potentiaalisuuden tilan ulkopuolelle, koska projektiivisessa identifikaatiossa ei ole keskeisenä "the dialectic of being and not-being the other". Mutta samalla se on ilmiönä yhteydessä potentiaalisuuden tilaan, koska projektiivinen identifikaatio - silloin kun se on kehitystä eteenpäin vievä prosessi eikä esim. defenssi - edellyttää potentiaalisuuden tilaa. Ilman potentiaalisuuden tilaa projektiivinen identifikaatio (ja samalla myös eksternalisaatio Whiten tarkoittamassa mielessä) jää seurauksiltaan pelkästään yritykseksi manipuloida toisten perheenjäsenten realiteettia voidakseen osoittaa projektionsa todeksi.

Projektiivinen identifikaatio on Ogdenin mukaan normaalin psykologisen kasvun välttämätön osaprosessi. Ne perheenjäsenet, joihin on projisoitu parhaimmillaan metaboloivat psykologisesti heihin projisoidun materiaalin uuteen, esim. uusia ratkaisumahdollisuuksia sisältävään muotoon, jonka projisoija voi uudelleen sisäistää.

Projektiivinen identifikaatio on lähtökohdiltaan yksilöpsykologinen käsite. Se voidaan kuitenkin nähdä myös eräänä perhe- ja yksilöpsykologian siltakäsitteistä, jossa keskeistä on vuorovaikutuksellinen konteksti ja muutoksen kytkeytyminen tarkasti tämän kontekstin luomiin perusedellytyksiin. Projektiivinen identifikaatio on itse asiassa samaa ilmiökenttää, jota Bion on kuvannut container-funktion avulla. Tätä on usein pidetty perheterapiaan hyvin soveltuvana siltakäsitteenä, jota se varmasti onkin. Projektiivinen identifikaatio kuvaa kuitenkin nähdäksemme tarkemmin sitä kehityksellistä prosessia, joka tapahtuu psykoosityöryhmän ja hoitoon hakeutuneen perheen välillä.

Terapiassa on Ogdenin mukaan (hän viittaa tässä yhteydessä mm. Winnicottiin, Bioniin ja Balintiin) tärkeää, että terapeutti metaboloi tai säilöö mielessään potilaan häneen projisioimaa eikä kiirehdi sitä tulkitsemaan. Itse asiassa psykoosityöryhmän toimintaan ei hoitoprosessin alussa liity psykologisia tulkintoja tavanomaisessa merkityksessä vaan sellaisen prosessin synnyttäminen, jossa työryhmä sopivalla tavalla pitää yllä sellaista dialektista prosessia, jossa työryhmän oma kyky erottaa se mikä kuuluu itseen ja mikä ei (so. potentiaalisuuden tilan keskeinen olemus) palautuu kerta toisensa jälkeen. Tämä tarkoittaa myös sitä, että on tärkeää ettei psykoosityöryhmä jätä potilasta ja hänen perhettään liian pian vaikka psykoottiset oireet ovatkin jo hävinneet tai muuttuneet luonteeltaan. Esimerkiksi potilaan (c 1/11/90) psykoosin vainooja muuttui hoidossa nopeasti hyväntahtoiseksi huolehtijaksi. Kun työryhmässä alettiin pian muutoksen jälkeen puhua hoidon siirtämisestä työryhmän ulkopuolelle, vanha vainooja palasi heti potilaan elämysmaailmaan.

Potilaan ja hänen perheensä kokemana projektiivinen identifikaatio osana hoitotapahtumaa muodostaa kontekstin, jonka suojassa perhe voi jatkaa samankaltaista vuorovaikutusta keskenään kuin kotona, mutta samalla kokea mahdollisuuden merkitysten syntyyn sen tilanteen sijaan, jossa kaikki (so. tapahtuminen, ei merkityksen muodostuminen) toistuu historiattomasti.

PARANOIAN HÄVIÄMINEN OSANA EKSTERNALISOITUMISPROSESSIA: TAPAUSTUTKIMUS

Seuraavan tapaustutkimuksen avulla kuvataan, miten perhekeskeisessä työskentelyssä projektiivisen identifikaation prosessi syntyy. Kyse on avoimesti psykoottisen potilaan perheestä. Se ei ole yhtä kaoottinen kuin ensi kertaa psykoosin takia psykoosityöryhmän hoitoon tulevat perheet usein ovat. Tämän perheen valinta tapausesimerkiksi on kuitenkin perusteltua, koska se kuvaa hyvin, miten eksternalisaatiotapahtuma ja uusi merkityksenmuodostusprosessi lähtevät liikkeelle potentiaalisuuden tilan ja projektiivisen identifikaation kontekstissa.

28-vuotias mies (c 5/1/91) soittaa psykoosityörvhmälle. Ensimmäiseksi hän sanoo puhelimessa: "Taidan tarvita apua". Hänelle varataan aika.
Mies on hoitamaton, likaisissa vaatteissa ja tuijottaa koko ajan syliinsä. Hän on alkanut tuntea, että yläkerran ihmiset puhuvat hänestä pahaa. Viimeksi hän on ollut töissä neljä vuotta sitten. Hän asuu yhdessä vanhempiensa kanssa kaksiossa. Isä on entinen alkoholisti, äidin lähisukulaisista monet sairastavat skitsofreniaa. Näiden taudinkuvaan on kuulunut silmiinpistävä eristäytyminen.
Työryhmä tapaa potilasta ja tämän perhettä, useimmiten pelkästään kuitenkin potilasta. Työryhmä on ehdottanut tapaamisten aikana monia asioita. Potilas ei ole itse asiassa suostunut mihinkään. Hän on tehnyt tai ottanut puheeksi vain sen, mitä on itse näyttänyt haluavan. Potilas tai hänen perheenjäsenensä eivät ole ottaneet esille sellaisia asioita tai ongelmia, jotka olisivat riittävän tarkkarajaisia erillisinä ongelmina tarkasteltaviksi tai eksternalisoitaviksi.
Potilas alkaa kuitenkin nopeasti tapaamisten aikana jäsentyä ja puhua. Työryhmä on hämmentyneen ihmeissään myönteisestä muutoksesta. He eivät voi ymmärtää, millä tavalla myönteinen muutos saattaisi liittyä heidän toimintaansa työntekijöinä, koska he eivät itse ole varsinaisesti tehneet mitään jäsentynyttä; eivät ainakaan mitään, joka täyttäisi ratkaisu- tai ongelmakeskeisen perheterapian tunnusmerkkejä.
Hoidon alussa potilas jäi pois sovitulta tapaamiskerralta. Työryhmän lääkäri soitti hänelle kotiin. Potilas sanoi, että häntä ei huvittanut tulla. Lääkäri sanoi: "Ilmoita seuraavalla kerralla, jos et tule. Varataan uusi aika."
Potilas ei tullut seuraavallakaan kerralla. Lääkäri soitti taas kotiin. Potilas sanoi, että hän on ajatellut lopettaa hoidon. Lääkäri sanoi toivovansa, että potilas vielä tulisi. Hän tuli. Hän syytti saamiensa lääkkeiden sivuvaikutuksia. Työryhmän jäsenet kyselivät niistä tarkasti. Ne olivat tehneet hänen jalkansa ajoittain niin heikoiksi, ettei hän tahtonut päästä kaupungilta kotiin.
Potilas tuli sovitusti seuraavilla kerroilla. Hän näytti masentuneelta. Sosiaalitoimistosta oli kerrottu, etteivät he enää pitkään avusta potilasta. Kotona hän oli alkanut pestä vaatteensa itse. Ennen ne pesi äiti. Hän katsoi puhuessaan suoraan kaikkia työryhmän jäseniä, kun nämä kysyivät häneltä asioista. Hän kertoi hakeneensa teknisen opiston pääsykokeisiin ja saanut kutsun, käynyt veljensä luona Helsingissä, ostanut polkupyörän ja mennyt töihin.

Tapauksen tarkastelu

Työryhmän jäsenet kertoivat potilaasta ja hänen perheestään edellä esitetyssä järjestyksessä heidän mieleensä muistuneet, hoitoon liittyneet episodit. Työnohjauksessa työryhmä ehdotti, että keskityttäisiin "oudon" myönteisen muutoksen analysoimiseen. Ts. mikä oli tämän potilaan kohdalla kuratiivinen prosessi, koska työryhmän jäsenistä oli hoidon aikana tuntunut, etteivät he olleet tehneet mitään sellaista, joka olisi täyttänyt jonkin tekniikan tunnusmerkit. Pikemminkin heistä tuntui, että tätä hoitoa luonnehti kaiken tekniikan ja selkeitten päämäärien puuttuminen.

(1) Potilaan elämäntarinassa on silmiinpistävää hänen vaikeutensa irrottautua ja itsenäistyä vanhemmistaan. Hänen perheensä ja sukunsa historiaan näyttää laajemmaltikin liittyvän erityisen vaikeita separaatio-ongelmia. Tämä tieto on saatu muilta perheenjäseniltä. Se on itse asiassa yksi ainoista potilaan menneisyyden palasista. Mutta mielenkiintoista on, että juuri se alkaa elää uutta elämää terapeuttisen systeemin muodostamassa potentiaalisuuden tilassa kuten myöhemmin kerrotaan.

(2) Työryhmä oli potilaan ja hänen perheensä vuorovaikutukseen nähden "aktiivisti neutraali". Työryhmä salli vuorovaikutuskuvion sinänsä aktivoitua terapeuttisessa systeemissä. Se ei kuitenkaan sallinut tämän aktivoitumisen hämärtää omaa havainnointikykyään ja ymmärtämispyrkimystään.

Tämän perheen kohdalla työskentelyä leimasi erityisesti se, ettei työryhmä sallinut potilaan vetäytyä, ts. kokea hoitosuhteessa sellaista separaatiota, jonka syytä työryhmä ei olisi tiennyt. Tällä tavalla työryhmä itse asiassa tuli auttaneeksi potilasta eksternalisoimaan - ei mitään potilaan sanallisesti esittämää ongelmaa sinänsä - vaan uudessa muodossa sellaisen vaikean vuorovaikutuksellisen kuvion, jonka vankina potilas oli elänyt omassa perheessään ainakin neljä viimeistä vuotta.

Työryhmä suostui koko ajan siihen, että perhe eksternalisoi yhteiseen tarkasteluun juuri sen, mitä se tällaiseen yhteiseen tarkasteluun halusi eksternalisoida, mutta piti samalla yhtä tarkasti huolta siitä, että työryhmän omat toimintaedellytykset säilyivät. Se ei esim. suostunut siihen oman työnsä jäsentymättömyyteen, jota olisi merkinnyt se että potilaalle varattu aika olisi jäänyt toistuvasti käyttämättä. Työryhmän toiminnan kannalta oli siis tärkeää, että lääkäri soitti potilaalle. Mutta se oli samalla kaikessa, näennäisessä yksinkertaisuudessaan potilaan ja hänen perheensä epämääräisen aikakäsityksen psykologista metabolointia työryhmässä. Pitäessään huolta ajanvarauskirjastaan työryhmä alkoi jäsentää sekä omaa aikaansa että potilaan ja hänen perheensä aikaa. Perheen elämään tuli aika uudella, jäsentyneellä tavalla. Eriytynyt aika on puolestaan välttämätön edellytys perheenjäsenten separaatiolle. Tähän potilaan alun perin eksternalisoimaan, mutta työryhmän uuteen muotoon metaboloimaan kuvioon potilas saattoi samaistua uudelleen Ogdenin tarkoittamalla tavalla. Tällöin sekä potilas, hänen perheensä että työryhmä myös välttyivät koko prosessin ajan sellaiselta regressiolta tai nöyryytyksen tunteelta, joka toisinaan liittyy perheterapian ulkoisiin järjestelyihin.

On kuitenkin huomattava, että tämä eksternalisoitumisprosessi oli luonteeltaan erilainen kuin Whiten kuvaama ongelman aktiivinen eksternalisointi. Vuorovaikutuksellinen kuvio pikemminkin "eksternalisoitui" kuin että se olisi työryhmän toimesta aktiivisesti "eksternalisoitu".

(3) Tässä kontekstissa, jossa työryhmä ei sallinut potilaan kokea sellaista separaatiota, jonka syytä työryhmä ei tietäisi, potilas itse alkoi työskennellä separaatiokysymyksiä suhteessa työryhmään kypsemmällä psykologisella kehitystasolla kuin aikaisemmin. Tämän seurauksena potilas itse ja hänen perheensä alkoivat itsenäisesti eksternalsoida terapeuttiseen systeemiin uusia ilmiöitä - ei pelkästään ongelmia. Näin syntyi mahdollisuus uusiin merkitysulottuvuuksiin. Tapausesimerkissä tälle prosessille oli tunnusmerkillistä, että uudet merkitysulottuvuudet syntyivät varsinaisen hoitotilanteen ulkopuolella, mutta varsin ilmeisesti hoitotilanteesta laajentuneessa kontekstissa.

(4) Tämä puolestaan muutti potilaan ja hänen perheensä projektiosysteemin vähemmän rigidiksi, ts. sellaiseksi, jossa oli mahdollista ulkopuolisten kanssa yhdessä tarkastella sitä mikä oli eksternalisoitu. Kyse ei ollut esim. yrityksistä tulkita projektiota. Potilaan psykoottinen projektiivisuus kävi tarpeettomaksi, kun työryhmä yhdessä potilaan kanssa eri puolilta tarkasteli potilaan ja perheen eksternalisoimia kysymyksiä ja ongelmia. Projektio putosi pois kuin maitohammas, liukeni tai hävisi ainakin tilapäisesti ajankohtaisena sisältönä perheen elämästä. Toisaalta on kuitenkin vaikea ajatella, että paranoidisuus olisi kokonaan hävinnyt potilaasta ja hänen perheestään näin yksinkertaisesti.

Kyse ei kuitenkaan ollut naiivista yrityksestä vakuuttaa paranoidille potilaalle ja hänen perheelleen, ettei todellista vainoojaa ole olemassa. Tavoitteena oli sellaisen ilmapiirin ja ympäristön luominen perheterapiatilanteeseen, jossa paranoidia projektiota ei tarvita ja josta tämän takia tulee ympäristö, johon voi turvallisesti projisioida ja eksternalisoida sekä samaistua projisioimaansa. Rigidi projektiosysteemi muuttui lähemmäs sellaista vastavuoroisen projektiivisen identifikaation kontekstia, jota Ogden on aikaisemmin tässä artikkelissa esitetyllä tavalla kuvannut välttämättömänä osana normaalia separaatio- ja individuaatio -tapahtumaa.

(5) Tästä seurasi huomion siirtyminen myös omaan itseen uudella, jäsentyneellä tavalla. Tämä koski sekä potilasta että hänen perhettään. Potilaan kohdalla huomion siirtyminen omaan itseen näkyi aluksi masentuneisuutena. Sitä voi pitää hoidollisesti myönteisenä muutoksena, vaikka se potilaan kokemana onkin epämiellyttävä. Masentuneisuuden voi katsoa olevan kehityksellisesti kypsempi ilmiö sitä edeltäneeseen paranoidiseen positioon verrattuna (ks. esim. 25).

Potilas alkoi sananmukaisesti nähdä ympäristön. Hän kykeni nyt esim. katsekontaktiin, koska hänen ei enää tarvinnut paranoidisesti projisoida ympäristöön. Hän voi alkaa antaa ulkomaailmalle laadullisesti toisella tavalla merkityssisältöjä kuin aikaisemmin. Kun ympäristöön ei enää tarvinnut paranoidisti projisoida, sekä potilas että hänen perheensä alkoivat käyttää ympäristöään - terapiatilanne mukaan lukien - aikaisempaa monipuolisemmin hyväkseen. Tämä merkitsi myös työryhmän työn jäsentymistä, koska sen jäsenet voivat nyt nähdä potilaan kasvot ja hänen reaktionsa heidän puheeseensa, ts. oli syntynyt uusia edellytyksiä todelliselle vuorovaikutukselle.

Potilas saattoi alkaa nähdä myös uusia ongelmia itse hoitotilanteessakin, kuten neuroleptien neurologiset sivuvaikutukset. Kun hän moitti työryhmän lääkäriä haitallisten lääkkeiden määräämisestä, olennaista oli, että kyse ei ollut paranoidisesta eksternalisaatiosta, vaan uuden merkityksen syntyprosessista: neuroleptin biologisiin sivuvaikutuksiin kytkeytyi separaatiopyrkimysten alkeita (ks. 35) siinä ilmiössä, että lääkkeet olivat tehneet hänen jalkansa niin heikoiksi, ettei hän tahtonut päästä kaupungilta kotiin; kotoa kaupungille mennessä ei neurologisia sivuvaikutuksia ollut. - On muistettava, ettei näistä sinänsä myönteisistä muutoksista voi kuitenkaan päätellä, minkälaiseksi potilaan elämä pitemmällä tähtäyksellä muodostuu. Tapaustutkimus osoittaa kuitenkin sen, miten hoitoprosessin alussa on mahdollista luoda olosuhteet, joitten vallitessa oireet saattavat hävitä ainakin hoitoprosessin ajaksi, ja tänä aikana voi alkaa kehittyä uuden kertomuksen johdanto-osa.

TIIVISTELMÄ

Tämän artikkelin tavoitteena on ollut tutkia psykoosityöryhmän toiminnan psykologisia perusteita. Tarkastelu on rajattu niihin kokemuksiin, joita tutkijoille on kertynyt kahden ja puolen vuoden aikana itäsuomalaisen psykoosityöryhmän toiminnan analysoinnista työnohjauksessa. Tutkimusmenetelmänä on käytetty epäsuoraa ryhmätyönohjausta, jonka tavoitteena on ollut työryhmän jakaman, hoitotapahtumaa ohjaavan mielikuvan löytäminen kunkin hoidettavana olleen tapauksen yhteydessä.

Näitten kokemusten perusteella on osoittautunut erityisen tärkeäksi, että akuutteja, usein vaikeasti paranoidisia tai kaoottisia perheitä hoitava työryhmä pyrkii ennen kaikkea sellaisen ilmapiirin luomiseen, jossa potilas ja hänen perheensä voivat alkaa sellaisen elämänsä kertomuksen muodostamisen, joka ei joko ole pirstaleinen tai ongelmien rigidisti kyllästämä kuten hoitotapahtumaa edeltäneet kertomukset.

Tämä edellyttää potentiaalisuuden tilan synnyttämistä. Tällä tarkoitetaan kontekstia, jossa työryhmä pitää yllä sellaista dialektista prosessia itsensä ja hoidossa olevan perheen välillä, jossa työryhmän oma kyky erottaa se, mikä kuuluu siihen itseen ja mikä ei, palautuu kerta toisensa jälkeen. Potentiaalisuuden tilan synty psykoosityöryhmässä on välttämätön edellytys sille, että uusi merkityksenantoprosessi voi tapahtua jäsentyneellä tavalla. Eräs tällainen jäsentynyt tapa on Whiten eksternalisaation menetelmä.

Eksternalisaatio voidaan nähdä osana ns. projektiivista identifikaatiota, joka tarkentaa Whiten esittämää perheterapian eksternalisaatiokäsitettä: Potentiaalisuuden tilan säilyttäminen tai palauttaminen mahdollistaa merkityksensyntyprosessin, jossa psykoosityöryhmän hoidossa oleva perhe projisoi vuorovaikutuskuvioitaan terapeuttiseen systeemiin, psykoosityöryhmä metaboloi ne sellaiseen uuteen muotoon, jossa perhe voi kokea mahdollisuuden uudenlaiseen samaistumisprosessiin ja merkitysten syntyyn sen tilanteen sijaan, jossa kaikki aikaisemmin toistui historiaa muodostamattomina tapahtumina.

Lähteet:

1. Aaltonen, J. ja Räkköläinen, V.: lntegrering av systemiske og psykoanalytiske tilaerningsmäter til schizofreni i en psykiatrisk avdelning. Kirjassa: Gilbert, S., Haugsgjerd, S. ja Hjort, H. (toim.) Livslinjer. Psykiatri og humanisme. Tano A.S., Oslo 1989.
2. Alanen, Y., Räkköläinen, V., Laakso, J., Rasimus, R., Kaljonen, A.; Towards need-spesific treatment if schizophrenic psychoses. Springer-Verlag. Berlin, Heidelberg, New York 1986.
3. Alanen, T., Lehtinen, K., Räkköläinen, V., Aaltonen, J.: Needapted treatment of new schizophrenic patients: experiences and results of the Turku Project. Acta Psychiatr Scand 83:363372, 1990.
4. Andersen, T.: The reflecting team. Dialogue and metadialogue in clinical work. Fam Proc 26:415-428, 1987. 5. Bettelheim, B.: The uses of enchantment. Vintage Books. New York 1977.
6. Blum, H.P. (toim): Defence and resistance. IUP. New York 1985.
7. Bowen, M.: Family therapy in clinical practice. Jason Aronson. New York 1978.
8. Brodey, W., M.: On the dynamics of narcissism. I. Externalization and early ego development. The Psychoanalytic study of the child 20:165-193, 1965.
9. Duras, M.: Le ravissement de Lol V. Stein. Suomennos A. Suni: Lol V. Steinin elämä. Otava. Helsinki 1986.
10. Frosh, S.: The semantics of therapeutic change. J Fam Ther 13:171-186, 1991.
11. Goolishian, H. ja Anderson, H.: Language systems and therapy: an evolving idea. Psychotherapy. 24:529-539, 1987.
12. Kinnunen, A.: Kertomuksen opissa. WSOY. Helsinki 1989.
13. Lehtinen, K., Räkköläinen, V.: Uusien skitsofreniaan sairastuneiden hoito. Suomen lääkärilehti 44:3:165-169, 1989.
14. Lääkintöhallitus: Skitsofreniaan sairastuneen hoitoja kuntoutus. Hoitomalli. Lääkintöhallituksen julkaisuja nro 103,1987.
15. Ogden, T.H.: Projective identification & psychoterapeutic techique. Jason Aronson. New York, London. 1982.
16. Ogden, T.H.: On potential space. Int J Psycho-Anal 66:129141, 1985.
17. Ogden, T.H.: On the nature of schizophrenic conflict. Int J Psycho-Anal 61:513-533, 1980.
18. Pao, P-N.: Schizophrenic disorders. Theory and treatment from a psychodynamic point of view. IUP. Madison, Connecticut 1989.
19. Papp, P.: The creative leap. Fam Ther Netw 8:20-29, 1984.
20. Polkinghorne, D.: Narrative knowing and the human sciences. State University of New York Press, 1988.
21. Rosen, S. (toim): My voice will go with you: The teaching tales of Milton. H. Ericson. Norton. New York 1982.
22. Sarbin, T. (toim.): Narrative psychology: The storied nature of human conduct. Praeger. New York 1986.
23. Schaefer, R.: Narrative actions in psychoanalysis. Clark University Press. Worchester 1981.
24. Searles, H.F.: Collected papers on schizofrenia and related subjects. IUP. New York 1965.
25. Segal, H.: Introduction to the work of Melanie Klein. The Hogarth Press. London 1975.
26. Seikkula, J.: Perheen ja sairaalan rajasysteemi sosiaalisessa verkostossa. Tohtorinväitöskirja. Painossa. Jyväskylän yliopisto 1991.
27. Siegel, L.I.: Projective identification: Pros and Cons. An essay review of Samuel Slipp, The technique and practice of objects relations family therapy. Contemporary Family Therapy 13:275-296, 1991.
28. Slipp, S.: The technique and practice of object relations family therapy. Jason Aronson. Northvale, NJ. 1988.
29. Vartiainen, A.., Kalliokoski, M-L., Riikonen, T., Jääskeläinen, J.: Akuutin psykoosipotilaan avohoito ryhmässä yhteistyönä perheen kanssa. Suomen lääkärilehti 44:510-516, 1989.
30. White, M.: The externalizing of the problem (special edition). Dulwich Centre Newsletter. Summes 1988/1989. Dulwich Centre Publications, Adelaide 1988.
31. White, M.: Family escape from trouble. Case Studies 1:1.
32. White, M.: The process of questioning: A Therapy of Literary Merit. Dulwich Centre Newsletter. Winter 1989.
33. White, M. ja Epston, D.: Narrative means to therapeutic Ends.'W.W. Norton & Co. New York, London 1990.
34. Winnicott, D.W.: Playing and reality. Tavistock Publications. London 1971.
35. Vuorio, K., Aaltonen, J. ja Räkköläinen, V.: Peirceläinen semioottinen näkökulma skitsofreeniseen oireeseen. Esitelmä semiotiikkakongressissa Imatralla 19.7.1991. Käsikirjoitus, julkaistavana.

---

Akuutin psykoosipotilaan avohoito ryhmässä yhteistyönä perheen kanssa

AINO VARTIAINEN
MAIJA-LEENA KALLIOKOSKI
TUULA RIIKONEN
JUHA JÄÄSKELÄINEN

Kuopion mielenterveyskeskuksessa on runsaan kahden vuoden ajan akuuttien psykoosien hoidosta vastannut pitkälle koulutettu työryhmä, joka yhdessä potilaan ja tämän omaisten kanssa sopii hoitoratkaisuista ja keskustelee sairauteen liittyvistä ongelmista. Pyrkimyksenä on pitää potilas avohoidossa, jotta ihmissuhteet ja yhteys arkielämään säilyisivät. Jos sairaalahoitoa tarvitaan, työryhmän lääkäri lähettää potilaan ja on tukena lähettämis- sekä kotiuttamisvaiheessa.

Kokemukset yhteistyöstä perheitä tukien ja näiden voimavaroja hyödyntäen ovat olleet myönteisiä. Omaiset ovat huolissaan läheisestään ja tulevat mielellään ryhmätapaamisiin. Potilaalle työryhmän antama hoito on alku, ja myöhemmät tulokset ovat suuresti riippuvaisia jatkohoito- ja kuntoutusmahdollisuuksista.

Akuutti psykoosi on hämmentävä ja vaikea kokemus sekä siihen sairastuneelle että hänen omaisilleen. Psykoottisen ajatusmaailman käsittämättömyys ja sairaan outo käytös herättävät pelkoa ja usein myös häpeää ja syyllisyydentunteita omaisissa. Potilaan sairaudentunnottomuus vaikeuttaa avunantoa. Terveydenhuollon toiminta tai toimimattomuus vaikuttaa siihen, miten potilas itse ja hänen omaisensa asennoituvat psyykkiseen sairauteen, sen tutkimukseen, hoitoon ja kuntoutukseen. Tällä taas on merkitystä sekä yksilölle että yhteiskunnalle, elämänlaadun kysymyksistä aina kansantalouteen saakka.

Suomessa on skitsofreniaprojektissa 1980-luvulla etsitty tehokkaita tapoja hoitaa skitsofreniaa, vaikeinta mielisairautta (1). Näkökulmaa on tietoisesti laajennettu myös pehmeisiin arvoihin. Potilaiden omaiset ovat olleet mukana perhekeskeisissä kokeiluprojekteissa (2).

Pohjois-Savon mielisairaanhuoltopiiri osallistui valtakunnalliseen skitsofrenian tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen kehittämisohjelmaan (3). Piirin omassa alueellisessa projektissa kiinnitettiin erityistä huomiota akuuttien psykoottisten potilaiden nopeaan ja avohoidossa tapahtuvaan perusteelliseen tilanteen arviointiin ja hoidon käynnistämiseen. Avohoidon edellytys oli tiivis yhteistyö omaisten kanssa perhettä tukien unohtamatta biolääketieteellistä hoitoa.

Erityistyöryhmä ja sen asema mielenterveystyön organisaatiossa

Jo suunnitteluvaiheessa toiminta nähtiin mahdolliseksi vain työryhmän avulla. Ryhmä sai tavallisen psykiatrisen tiimin kokoonpanon: psykiatri, psykologi, erikoissairaanhoitaja ja sosiaalityöntekijä. Vankan työkokemuksen lisäksi ryhmän jäsenillä tuli olla erityistason perhe- ja yksilöterapiakoulutusta.

Työryhmä aloitti kokeiluluonteisesti toimintansa Kuopion mielenterveyskeskuksessa lokakuussa 1986. Kuopion kaupungin ja Vehmersalmen kunnan terveyskeskukset ovat myös mukana yhteistyössä. Alueen väestöpohja on noin 80 000 asukasta. Mielenterveyskeskuksessa on kaksi mielenterveystoimistoa, joissa on yhteensä viisi lääkäriä ja 18 hoitoalan henkilöä. Yksi erikoislääkärin virka on siirretty keskusmielisairaalasta psykoosien hoidon erityistyöryhmän tarpeisiin. Toiminnan ylläpito ja kehittäminen edellyttävät vähintään nykyisiä resursseja.

Akuuttien psykoosien hoidon erityistyöryhmä, eli ET, on toimistojen yhteistä toimintaa samalla tavoin kuin neuvonta, kriisi- ja perhetyöryhmät sekä kuntoutus. ET:n kaikki jäsenet ovat jomman kumman mielenterveystoimiston työntekijöitä, jotka työryhmän lisäksi osallistuvat normaaliin vastaanotto- ja tiimityöhön. ET-työhön on varattu puolet viikoittaisesta työajasta. Toimintaa käynnistettäessä varattiin päivittäin aikaa yhteydenpitoon terveyskeskukseen, sairaaloihin, omiin työryhmiin sekä suunnitteluun ja seurantaan. Kesällä 1987 potilasmäärät kasvoivat, ja siitä alkaen koko ET-aika on ollut suoraa potilastyötä, yhteydet ryhmän ulkopuolelle on hoidettava muun työn ohessa.

Tärkeätä on toimiva suhde terveyskeskukseen, jonne psykoottiset potilaat hakeutuvat varsinkin päivystysaikana. Aiemmin heidät lähetettiin usein päivystysluonteisesti edelleen keskusmielisairaalaan. Uudessa järjestelmässä terveyskeskuslääkäri voi virka-aikana ottaa yhteyttä erityistyöryhmään MT 1:n indikaatioiden täyttyessäkin, ellei potilas tarvitse päivystysluonteisesti sairaalahoitoa. Erityistyöryhmästä hän saa konsultaatioapua, ja potilaalle sovitaan ensimmäinen vastaanottoaika.

Pyrkimyksenä on, että potilas pääsee vastaanotolle samana tai seuraavana päivänä. Lähettävä lääkäri kertoo potilaalle ja saattajille työryhmästä ja välittää kutsun vastaanotolle kaikille potilaan kanssa asuville. Myös läheinen ystävä tai lähin viranomainen, kotisairaanhoitaja tai kotiavustaja voi tulla potilaan kanssa vastaanotolle.

Potilaan hoito siirtyy tässä vaiheessa työryhmälle, joka ottaa potilaaseen yhteyttä, mikäli tämä ei tule sovitulle vastaanotolle. Aloitteen potilaan saamiseksi erityisryhmän hoitoon voivat tehdä myös omaiset suoraan, muut terveydenhuollon viranomaiset, poliisi, sosiaali- tai lastensuojeluviranomaiset. Myös mielenterveystoimistojen työntekijät voivat varata ajan hoidossaan oleville psykoottisille potilaille, jos tilanne ei ole muutoin hallittavissa ja potilas olisi lähetettävä sairaalaan. Tällöin omahoitaja on mukana ryhmässä yhdessä potilaan ja hänen perheensä kanssa.

Potilaan ja perheen hoitokäynnit

Yhteishaastattelu alkaa ryhmän esittelyllä, minkä jälkeen perheenjäsenet kertovat itsestään ja näkemyksensä perheen tilanteesta. Omaisten mukaan saaminen ei ole osoittautunut ongelmaksi. He ovat huolissaan läheisestään ja järjestävät tarvittavan ajan. Oletukset omaisten yhteistyöhaluttomuudesta ovat osoittautuneet hoitohenkilökunnan ennakkoluuloksi niin avohoidossa kuin sairaalassakin. Paikalla olevia pyydetään kertomaan myös poissa olevista perheenjäsenistä. Kaikkien läsnäolevien tulee saada sanansa kuuluville. Mikäli perheen identifioitu potilas ei ole paikalla, keskustellaan muun perheen kanssa.

Kaikki ryhmän jäsenet osallistuvat keskusteluun, kysyvät, tarkentavat ja selventävät. Tunnelma yritetään säilyttää rauhallisena, asiallisena ja terapeuttisena. Tehtävämme ei ole lisätä ahdistusta, vaan mahdollisuuksien mukaan lievittää sitä. Kysymme perheenjäsenten mielipidettä hoidon jatkamistavasta. Pidämme keskustelussa tauon, jolloin ryhmä neuvottelee keskenään.

Työryhmä sopii perheelle esitettävästä lyhyestä palautteesta ja jatkotoimintaehdotuksesta perusteluineen. Mikäli emme ymmärrä vielä tarpeeksi tilannetta, kerromme sen perheelle ja sovimme uudesta tapaamisesta mahdollisimman nopeasti. Myös perhe on usein tauon aikana pohtinut tilannetta keskenään ja tekee oman ehdotuksensa. Perhe saa luvan soittaa tarvittaessa jo ennen sovittua tapaamisaikaa. Jatkamme tapaamisia täydentäen käsitystämme perheen historiasta, ajankohtaisista stressitekijöistä, tavoista toimia normaali- ja kriisitilanteissa, asenteista, keskinäisistä suhteista ja suhteista ulkopuolisiin. Näillä tekijöillä on merkitystä psykoosin puhkeamisessa.

Jo ensimmäisellä tapaamiskerralla omaiset saattavat ottaa esille suoraan tai peitellysti kysymyksen sairauden syistä. Perheenjäsenet ovat ainakin mielessään pohtineet niitä. Usein heillä on syyllisyydentunteita, jotka voivat tulla esiin puolustautumisena ja hyökkäyksenä sekä potilasta että hoitohenkilökuntaa kohtaan. Tuomme selkeästi esille, ettemme etsi syyllistä, koska sitä ei ole löydettävissä. Tarjoamme apuammeperheen käyttöön ja korostamme yhteistyön välttämättömyyttä ja tärkeyttä.

Hoitosuunnitelma, jatkohoito ja seuranta

Rinnan tilanteen selvittelyn ja tutkimuksen kanssa käyvät ehkäisy, hoito ja kuntoutus. Hoitosuunnitelma tehdään yhdessä potilaan ja hänen perheensä kanssa räätälintyönä eri hoitomuodot perustellusti integroiden (4). Tässä vastuu on työntekijöillä, vaikka potilaan ja perheen on tultava kuulluksi ja kyettävä vaikuttamaan suunnitelmiin. Valmiita kaavoja hoitosuunnitelmaa varten ei ole, usein edetään laajaalaisesta yksilökeskeiseen hoitoon.

Hoito työryhmässä jatkuu, kunnes hoitosuunnitelma on selkiytynyt. Jatkosuunnitelmana voi olla hoidon lopettaminen, jatkaminen lääkehoidolla lääkärin seurannassa, yksilö- tai perheterapia tai kuntoutus. Yhden hoitomuodon käyttäminen ei sulje pois muita, jos siihen on perusteita. Tämän jälkeenkin ET on tarvittaessa käytettävissä uudessa akuutissa kriisissä tai hoitosuunnitelman tarkistamisessa. Seuranta ei ole vielä kattava. Tämä on toiminnan kehittelyn painopisteitä.

Toiminnan kantava periaate on tarpeenmukaisuus. Se yritetään määrittää jokaisen potilaan kohdalla saatavissa olevaa tietoa käyttäen ja valmiina joustavasti tarkistamaan käsityksiä, kun uutta tietoa ja kokemusta on kertynyt.

Pyrkimyksenä on hoitaa psykoottisia potilaita avohoidossa. Sairaalahoitoa tarvitaan, kun vuorovaikutusta ja yhteistyötä ei synny tai perhe väsyy. ET-lääkäri lähettää potilaan sairaalaan, joten potilas ei joudu hakemaan MT 1 -lähetettä terveyskeskuksesta. Lääkäri kertoo sairaalaan lähettämisen ja perusteet potilaalle ja omaisille. Sairaalaan kerrotaan puhelimitse tulossa olevasta potilaasta. Pyrkimyksenä on, että potilas lähtisi sairaalaan vapaaehtoisesti.

Vastentahtoisten sairaalaan toimittamisten sävy on ryhmän toiminnan aikana muuttunut. Kun läsnä on useampia ihmisiä, ryhmä ja perhe, väkivaltaisuus on harvinaista eikä voimatoimia ole tarvittu. Sairaalaanlähtö omaisten saattamana ambulanssikyydillä on sekä potilaalle että omaisille vähemmän traumaattinen kuin ennen, mikä on heijastunut jatkohoitoon niin sairaalassa kuin avohoidossakin.

Sairaalaan toimittamisen jälkeen ET:n edustaja osallistuu hoitokokouksiin, joissa käydään yhdessä läpi sairaalaan lähettämisen perusteet ja suunnitellaan jatkohoitoa. Mikäli potilaalla ei ole avohoidossa omaahoitajaa, paluu avohoitoon tapahtuu usein ET:n kautta. Jos päädytään yksilöterapiaan, omahoitaja tutustuu potilaaseen ET:ssä. Omanhoitajan loman aikana sijaisena voi olla työryhmän tuttu jäsen.

Työryhmä tekee kotikäyntejä harkitusti. Painetta kotikäyntien lisäykseen olisi, mutta nykyiset resurssit eivät anna enempään mahdollisuuksia.

Ensimmäisen toimintavuoden kokemuksia

Heinäkuun 1988 loppuun mennessä, jolloin ryhmä oli toiminut vuoden ja 10 kuukautta, siihen oli otettu yhteyttä yli 260 potilaasta, joista 171 on ollut ryhmän hoidossa. Vähintään kaksi hoitojaksoa on ollut 17 potilaalla. Ensimmäisen toimintavuoden potilaista on yksityiskohtaisemmat tiedot taulukoissa 1-5.

Konsultaation kautta muualle ohjautuneissa on ollut lievemmin kuin psykoositasoisesti häiriytyneitä, jotka ovat jatkaneet hoitoa terveyskeskuksessa tai mielenterveystoimiston muissa työryhmissä. Iältään potilaat ovat olleet pääasiassa nuoria ja työikäisiä, ensimmäisen vuoden potilaista 71 % oli alle 45-vuotiaita. Ensikertalaisia oli tuona aikana 21 %.

Avohoidosta tuli 89 % potilaista ja sairaaloista 11 %. Sairaalat ohjasivat ryhmään ensikertalaisia ja pitkaaikaispotilaita, joiden selviytyminen avohoidossa oli epävarmaa. Sairaalaja avohoito olivat tällöin päällekkäisiä. Potilas oli avohoidossa lomalaisena, ja tiivis yhteistyö osaston kanssa jatkui uloskirjoitukseen saakka.

Taulukko1. Akuuttien psykoosien erityistyöryhmän hoidossa ensimmäisenä toimintavuonna olleet potilaat (yhteensä 107) ikäryhmittäin.
Ikä, vn%
18-293330
30-392725
40-492120
50-591615
60-6955
70-7955

Taulukko 2. Ensimmäisenä toimintavuonna erityistyöryhmässä hoidetut potilaat sukupuolen ja siviilisäädyn mukaan.
n%
Mies4037
Nainen6763
Naimaton4340
Naimisissa4037
Avoliitossa54
Eronnut1614
Leski65

Taulukko 3. Potilaat erityistyöryhmän hoitoon ohjannut taho (yhteensä 110 hoitojaksoa) ensimmäisenä toimintavuonnna.
Aloitteen tekijäHoitojaksoja%
Terveyskeskus2725
Mielenterveystoimisto5550
Sairaalat1715
Itse tai omaiset109
Muu11

Perheenjäsen tai -jäseniä oli ensimmäisenä toimintavuonna mukana 78 %:lla potilaista. Vain yksi potilas kielsi jyrkästi yhteydenoton omaisiin. Muutamalla potilaalla ei ollut omaisia tai minkäänlaisia yhteyksiä heihin. Uusien ja pitkäiaikaispotilaiden omaisten mukana olossa ei ollut eroa.

Taulukko 4. Jatkohoito erityistyöryhmän hoidon jälkeen ja potilaan hoitopaikka 31.7.88.
JatkohoitoVälittömästi31.7.88
n%
n%
Terveyskeskuksessa
22
1110
Mielenterveys-
toimistossa
4541
5854
Sairaalassa
4339
98
Muu
109
88
Hoito loppunut
109
2018
Yhteensä110107

Taulukko 5. Potilaiden diagnoosit (tautiluokitus 1987) ensimmäisenä toimintavuotena (yhteensä 107 potilasta).
DG nron%
295: Skitsofreeniset häiriöt6157
296: Vakavat mielialahäiriöt1716
297: Harhaluuloisuushäiriöt1514
298: Muut psykoottiset häiriöt22
300: Neuroottiset häiriöt33
301: Persoonallisuushäiriöt98

Potilaista lähetettiin ensimmäisenä vuonna sairaalaan 39 %. Kokemuksen karttuessa tilanteiden hallinta on parantunut ja sairaalahoidon tarve on vähentynyt. Ryhmän hoidossa olleista potilaista on kaksi pitkäaikaispotilasta kuollut, molemmat tekivät itsemurhan.

Keskimääräinen käyntimäärä ensimmäisenä vuotena oli 3-5, vaihdellen välillä 1-9. Myöhemmin näitä käyntimääriä on ylitetty ja hoitojaksoja on ollut useita.

ET-jakson aikana kaikille psykoottisille potilaille on aloitettu lääkehoito. Aloitusannos on ollut pieni, esimerkiksi 25 mg klooripromatsiinia tai vastaavaa tabletteina annosta tarpeen mukaan lisäten. Neuroleptilääkityksiä on myös harkitusti lopetettu varsinkin ensikertalaisilta, joilla psykoottinen jakso on ollut lyhyt ja nopeasti väistyvä. Potilaat ovat olleet yhteydessä erityistyöryhmään vielä lääkityksen lopettamisen jälkeenkin. Monilla potilaista ei ole ollut motivaatiota psykoterapiaan, eikä heitä ole siihen painostettu.

Vastaanottokäynneillä on myös aloitettu pitkävaikutteisia injektiolääkityksiä. Pistoslääkitys on ollut vaihtoehto sairaalahoidolle ja tapahtunut potilaan suostumuksella tilanteessa, jossa selvästi on osoittautunut, ettei suun kautta otettava lääkitys onnistu. Kaikki nämä potilaat ovat käyttäneet aiemmin neuroleptejä. Depotinjektioiden sivuvaikutukset ovat olleet harvinaisia ja hallittavissa, kun aloitus on tapahtunut pienellä annoksella.

Teoreettinen viitekehys ja käytännön tavoitteet

Teoriapohjana ryhmän jäsenille on psykoanalyyttinen viitekehys. Psykoanalyyttinen käsitys ihmisen kasvusta ja sen häiriintymisestä sekä vuorovaikutuksen keskeisestä merkityksestä niin normaalissa kasvussa kuin häiriöiden korjaamisessakin auttavat ymmärtämistä tutkimus sekä hoitovaiheessa (5,6).

Perheterapeuttinen näkökulma, varsinkin systeemisen teorian näkemys perheen homeostaasista lisää myös ymmärtämystä (7,8). Kehämäisen haastattelun tekniikka, jota ryhmä on soveltanut, on osoittautunut hedelmälliseksi selvitettäessä perheen kommunikaatiotapoja ja kartoitettaessa yhteyksiä menneestä nykyhetkeen (9). Ryhmä ei anna perheterapiaa, vaan selvittelee tilannetta yhdessä perheen kanssa. Perheterapiaa tarvitsevat ohjataan toimiston perheterapiatyöryhmään, jolla on hoitoon tarvittava koulutus ja kokemus.

Toiminta perustuu avoimeen vuorovaikutukseen. Kaikkiin perheenjäseniin pyritään muodostamaan elävä vuorovaikutussuhde. Joku jäsenistämme saa kontaktin perheenjäseneen, vaikka toinen siinä epäonnistuisikin. Tilanteet eivät lukkiudu. Kun kaikki perheenjäsenet kokevat tulleensa kuulluiksi ja ymmärretyiksi ja saavat tukea, halukkuus jatkaa avohoidossa vaikeuksista huolimatta lisääntyy. Neutraalisuuden säilyttäminen keskustelutilanteissa ei tarkoita kylmyyttä tai epäempaattisuutta. Empatian osoittaminen eri perheenjäsenille on mahdollista ilman, että tilanteista tulee yleinen vaikerrus.

Hoitomotivaation herättäminen on yksi ryhmän keskeisistä tavoitteista. Usein hoitoon motivoitumattomat potilaat ovat pitkään ajelehtineet ilman hoitoa vaikeudesta toiseen psykoottisten jaksojen seuratessa toisiaan. Potilaan asioiden tarkastelu ja niihin paneutuminen, hänelle tärkeiden elämäntapahtumien löytäminen ja hoidon tarpeen ankkurointi näihin lisäävät motivoitumista. Ryhmän on oltava riittävän hyvä, jotta on mahdollista saada potilaalle ja perheelle myönteisiä kokemuksia, jotka ovat välttämättömiä kehityksen liikkeelle saamiseen. Vaistämättömät frustraatiot tulevat kaupan päälle. Työryhmä yrittää pitää ne, jos mahdollista, siedettävissä rajoissa (5,6,13).

Ryhmätyön voima ahdistavissa tilanteissa

Ryhmään tutustuneet vierailijat ovat kysyneet, eikö ryhmän käyttö ole resurssien tuhlausta. Ennen ET-toimintaa potilas saattoi käydä eri aikaan sairaanhoitajan, lääkärin ja psykologin vastaanotolla. Nyt kaikki tapahtuu samalla kertaa. Aikaa vienyt pohtiminen, mitä kukin on sanonut ja mitä sillä tarkoittanut, jää pois. Kaikki ovat läsnä ja voivat tarkentaa epäselviksi jääneet seikat välittömästi. Tämä vähentää myös potilaan, omaisten ja työntekijöiden "välistävedon" mahdollisuuksia. Ryhmän hoidossa on kerrallaan noin osastollinen avoimesti psykoottisia potilaita. Mitä maksaa vuodeosaston ylläpitäminen sairaalassa, joka olisi vaihtoehto?

Talvella 1988 ryhmä pieneni kolmihenkiseksi, mikä lisäsi paineita jäljellejääneille. Esimerkiksi koulutuksesta johtuvat poissaolot aiheuttavat nyt enemmän järjestelyjä. Toisaalta ryhmän sisäinen dynamiikka yksinkertaistui.

Monesti perheen vastaanottotilanteen hallitsemiseksi tarvitaan ryhmän kaikkien jäsenten mukanaolo. Istuinnoissa tulevat esiin omaisten huoli ja ahdistus läheisestään sekä syyllisyydentunteet, avoimesti psykoottisen potilaan ahdistuneisuus ja harhaisuus ja sekä omaisten että potilaan avuttomuus. Perhe siirtää kaiken tämän työryhmälle. Ryhmän on kyettävä sietämään potilaan, perheen ja tilanteen herättämä ahdistus ja epävarmuus, koska nopeita ratkaisuja ei ole.

Ryhmän on otettava vastaan perheen ahdistus ja hätä, säilytettävä se, työstettävä ja palautettava perheelle paremmin hallittavassa muodossa. Kun kyseessä on perhe, tämä on liian monimutkaista yhdelle henkilölle. Ryhmä kykenee jakamaan ahdistuksen yksilöille siedettäviin osiin ja kantamaan vastuun (10). Ryhmä pystyy myös sietämään epävarmuutta ja pidättäytymään toimenpiteistä toimenpiteiden vuoksi omaa ahdistustaan helpottaakseen.

Identifioidun potilaan harhat tulevat esille sekä potilaan että perheen kautta. Ryhmän tapa koettaa rauhallisesti toimia näissäkin tilanteissa on samastumismalli koko perheelle. Perheenjäsenet kykenevät arvioimaan omia menettelytapojaan ja niitä muuttamalla auttamaan psykoottisen perheenjäsenen realiteettitajun palautumista ja vahvistumista (4). Transaktionaalisten moodien, sitomisen ja karkoittamisen, olemassaolo on havainnollisella ja usein paljaalla tavalla nähtävissä ryhmätilanteissa. Kyseessä ei ole vain identifioidun potilaan psykoottisuus, vaan myös muiden perheenjäsenten ja ennen kaikkea vanhempien ongelmat, jotka estävät lapsen yksilöitymisen (11,12).

Vaativaa ja antoisaa työntekijälle

Toimiminen ryhmässä näin tiiviissä yhteistyössä on ollut sekä vaativa että antoisa kokemus. Paitsi että omat yhteistyökyvyt joutuvat joka päivä koetukselle, myös omat työtavat tulevat työtovereiden tarkasteluun. On asetuttava alttiiksi sille, että työtoverin mielestä asiat ovat eri tavalla, kuin ne itse hahmottaa. Samalla saa itse nähdä, miten yhteistyössä perheen ja potilaan tilanne hahmottuu eri näkökulmista kokonaisuudeksi, jota yksin ei olisi kyennyt todennäköisesti pitkänkään ajan sisällä saamaan esille. Yhteinen viitekehys auttaa integroimaan eri näkökulmat ja käsitykset. Työntekijöiden perehtyminen eri teorioihin luo kokonaisuuteen uusia vivahteita ja rikastuttaa ymmärtämistä.

Työntekijäin persoonallisuuden monipuolinen käyttäminen luo vuorovaikutuksen, johon työ perustuu. Työskentelemme perheiden kansa, joilla yhden perheenjäsenen psykoositasoinen häiriintyminen on vain yksi ongelma muiden joukossa.

Tilanteen säilyttäminen terapeuttisena pakkotoimenpiteistä huolimatta vaatii herpautumatonta keskittymistä. Tilanteissa on oltava mukana sekä fyysisesti että psyykkisesti. Työntekijöiden on sitouduttava potilaan hoitoon ja otettava siitä vastuu. Tämä on edellytys sille, että myös potilas ja perhe sitoutuvat hoitoon ja ottavat sen vastuulleen. Mikäli perheestä tulee pelkästään tahdoton hoidon kohde, joka passiivisesti ottaa vastaan muiden paremmin tietämän ja määräämän hoidon, vastuu hoidosta siirtyy yksin hoitojärjestelmälle. Syyllisyys potilaan sairaudesta myös projisoidaan, mikä johtaa helposti hoidon sabotointiin.

Ulkoiset yhteydet ja tuki ehto työn onnistumiselle

Yhteistyö erityistyöryhmän kanssa vaikuttaa myös muiden mielenterveystoimiston työntekijöiden työskentelyyn. Avoin keskustelu ja selkeät sopimukset menettelytavoista auttavat omiahoitajia kypsyyttä vaativissa ryhmätilanteissa.

Ryhmä toimii yksittäisten jäsentensä tukena, mutta tämä ei poista säännöllisen työnohjauksen tarvetta. Jatkuva koulutus ja työnohjaus ovat se pohja, jolta ryhmä ponnistaa.

Ryhmän työskennellessä koko ajan tehoosaston tavoin on tärkeää, että kaikki häiritsevät tekijät on minimoitu. Resurssien jatkuva riittävyys on oltava taattu. Pitkäjänteisetkään suunnitelmat eivät auta, jos ei ole mahdollisuuksia niitä toteuttaa. Pystyäkseen antamaan potilaalle ja perheelle hoitoprosessin vaatiman "holdingin" ryhmän pitää olla varma omasta hyvinvoinnistaan läpi koko organisaation aina yhteiskunnan päättäjiin saakka (13).

 

Toiminta-aikamme on ollut lyhyt ja sen tuloksia on vielä vaikea mitata. Tarvitaan lisää työtä ja tutkimusta, joka antaa vastauksen kysymykseen, onko kyseessä vain kuherruskuukausi-ilmiö. Yksittäiselle potilaalle työryhmän antama hoito on vain alku, joka vasta yhdessä jatkohoidon ja kuntoutuksen kanssa tekee mahdolliseksi olla oman elämänsä sankari. Avohoito auttaa säilyttämään ihmissuhteet ja arkielämän velvollisuudet, mikä puolestaan vähentää regression mahdollisuutta. Leimaantuminen ja sairaan rooliin joutuminen minimoituvat ja elämänlaatu on helpommin säilytettävissä.

Kirjoittajat:

Aino Vartiainen
LL, erikoislääkäri, ET:n lääkäri
Kuopion eteläinen mielenterveystoimisto

Maija-Leena Kalliokoski
psykologi, ET:n psykologi
Kuopion pohjoinen mielenterveystoimisto

Tuula Riikonen
erikoissairaanhoitaja, ET:n erikoissairaanhoitaja Kuopion eteläinen mielenterveystoimisto Juha Jääskeläinen LKT, avohoidon ylilääkäri Kuopion mielenterveyskeskus

Kirjallisuutta

( 1) Lääkintöhallitus. Skitsofreniaan sairastuneen hoito ja kuntoutus, Helsinki 1987.
( 2) Sairaalaliitto. Skitsofrenian tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen valtakunnallinen kehittämisohjelma, Helsinki 1988.
( 3) Pohjois-Savon Mielisairaanhuoltopiiri: Skitsofrenian ehkäisyn, tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen kokonaisvaltainen kehittäminen Pohjois-Savossa 1986. Moniste.
( 4) Suomen Akatemia, Valtion lääketieteellinen toimikunta. Skitsofrenian hoito, Konsensuskokous 26.-28.10.87 VAPK Helsinki 1988.
( 5) Tähkä V. Psykoterapian perusteet psykoanalyyttisen teorian pohjalta, Porvoo 1972.
( 6) Tähkä V. Psykoanalyyttinen hoito kehityksellisenä jatkumona: Näkökohtia mielen häiriintyneestä rakentumisesta ja sen vaihespesifisestä kohtaamisesta, Duodecim 1987;103:1401-1418.
( 7) Alanen O. Perheterapian perusteista kirjassa Psykoanalyysin ja psykoterapian suuntauksia, Espoo 1978.
( 8) Lehtinen - Räkköläinen: Akuutin psykoosin systeemianalyyttinen hoito julkaisussa Suomen psykiatriyhdistyksen syksyn 1985 koulutuspäivien luentojulkaisu.
( 9) Kehämäinen haastattelu systeemin selvillesaamiseksi, Opetusmoniste 1982.
(10) Bion W. Learning from experience, Basic Books New York 1962.
(11) Stierlin H. Separating parents and Adolescents Quadrange New York 1974.
(12) Stierlin H. Shame and guilt in family relations, Arch gen Psychiatr 1974;30:381-389.
(13) Winnicott DW. Maturational processes and the facilitating environment, Conneticut 1987.